Después que a un paciente le arrancaron los ojos, un hospital del sur de la Florida emitió un mordaz informe sobre la seguridad

Cuando el “Paciente 2” ingresó en el South Florida State Hospital para recibir tratamiento de salud mental en 2023, los médicos señalaron que padecía dos trastornos: esquizofrenia y psicosis.

Cinco meses después, tras un salvaje ataque en el que su compañero de dormitorio en el hospital, conocido como “Paciente 1”, le arrancó los ojos, el historial del Paciente 2 incluyó un nuevo diagnóstico más preocupante: tenía tendencias suicidas.

“Está permanentemente ciego y ha expresado su deseo de morir y de que alguien le mate porque no puede ver”, decía sobre el Paciente 2 un mordaz informe de la Agencia Estatal para la Administración de la Asistencia Médica (AHCA). El informe documentaba la decisión de la dependencia de declarar a los pacientes del South Florida State Hospital en “peligro inmediato”, la conclusión más grave a que pueden llegar las autoridades normativas de salud.

La citación de peligro inmediato significaba que los errores del hospital “ponían la salud y la seguridad de [los pacientes] a su cuidado en riesgo de lesiones graves, daños graves, deterioro grave o muerte”. La designación se levantó el 2 de noviembre después de que administradores sanitarios aceptaran el plan del hospital para corregir sus errores.

El Paciente 2, como se le identifica en el informe de la AHCA, se convirtió en una víctima más de la violencia y el caos que se vive en los seis hospitales psiquiátricos de la Florida y que es documentada anualmente por la policía y las autoridades. Aunque muchos residentes, como el hombre que atacó al Paciente 2, tienen un largo historial de violencia, otros se han hecho viejos y frágiles bajo la supervisión del estado, y son incapaces de defenderse de tales agresiones. Se ha demostrado repetidamente que es una combinación peligrosa.

El Miami Herald no identifica al hombre de 49 años identificado por los reguladores como Paciente 2 para proteger su privacidad.

El incidente de septiembre pasado en el South Florida State Hospital en Pembroke Pines refleja un patrón mortal que se repite año tras año: gastos inadecuados, mala toma de decisiones y deplorable supervisión de los residentes peligrosos confiados al cuidado del estado para su propia seguridad y la de los demás.

Limpieza del lugar de los hechos

El ataque al Paciente 2 también se ajustó al patrón en otro sentido. Empleados esperaron una hora antes de llamar a la Policía, según un reporte, y cuando llegaron los agentes, los empleados ya habían empezado a limpiar el lugar de los hechos.

En un hospital psiquiátrico de Macclenny, unas 35 millas al oeste de Jacksonville, dos hombres internados involuntariamente en la instalación murieron tras ser agredidos por otros pacientes que habían sido acusados de delitos graves por violencia. Las agresiones ocurrieron después que empleados del hospital advirtieron al estado que no mezclara a acusados de delitos violentos con pacientes psiquiátricos, en ocasiones frágiles.

Y en ambos casos, los administradores del Northeast Florida State Hospital retrasaron la llamada a las autoridades policiales —en un caso durante unas 17 horas— mientras limpiaban los lugares donde ocurrieron los delitos.

El Departamento de Niños y Familias (DCF) supervisa tres hospitales psiquiátricos estatales: el Northeast Florida en Macclenny, con 630 camas; el Florida State Hospital en Chattahoochee, con 490 camas, y y el North Florida Evaluation and Treatment Center en Gainesville, con 190 camas. El Northeast Florida no se considera una “instalación segura” para pacientes forenses; carece de esposas, guardias armados, alambre de púas y aerosol de pimienta.

La dependencia también contrata a un proveedor privado, Wellpath Recovery Solutions, para que gestione otros tres —el South Florida State Hospital en Pembroke Pines, con 350 camas; el South Florida Evaluation and Treatment Center en Florida City, con 249 camas, y el Treasure Coast Treatment Facility en Indiantown, con 224 camas— en los que psiquiatras tratan de “restablecer” la competencia de acusados, en gran medida mediante medicamentos y formación en el sistema de justicia penal.

Política de ‘traslados escalonados’ admite a pacientes delincuentes

South Florida State Hospital es una de las instalaciones de internamiento civil a los que el DCF traslada a acusados de delitos penales —se les llama pacientes forenses— para hacer sitio en los hospitales forenses, que están tan crónicamente subfinanciados y mal dotados de personal que unas 400 personas están a la espera de una cama.

Además de los pacientes de internamiento civil, que tienen antecedentes de agresividad, los acusados de delitos penales suponen una importante carga para los hospitales que los aceptan. El informe de la AHCA decía que el personal del South Florida State Hospital recibiría nueva capacitación “en respuesta al aumento del número de pacientes forenses y pacientes con alto riesgo de agresión para aumentar la concienciación y vigilancia del personal”.

Registros muestran que el Paciente 2 fue internado involuntariamente en el South Florida State Hospital el 20 de abril de 2023, después de que su psiquiatra le diagnosticara síntomas de esquizofrenia y psicosis.

Reinaldo Uranga Bermeosolo, identificado como Paciente 1 en el informe de la AHCA, ingresó en el hospital el 4 de agosto de 2023, con diagnóstico de esquizofrenia y trastorno explosivo intermitente. Su historial psiquiátrico incluía “comportamiento violento y agresivo, así como psicosis extrema continuada durante varios años, además de delirio y paranoia”, según el informe de la AHCA.

“Tiene antecedentes de ser impredecible y extremadamente violento en ocasiones, de perder los estribos sin motivo y de haber agredido a varias personas, entre ellas varios miembros de su familia varias veces y a un empleado [de otra instalación psiquiátrica] justo antes del ingreso”, decía el informe de la AHCA sobre Uranga Bermeosolo.

Al mes siguiente, el 10 de septiembre, un empleado escuchó ruidos procedentes de la habitación de Uranga Bermeosolo y lo encontró “golpeando a su compañero de dormitorio”, según el informe de la AHCA. El compañero de dormitorio fue identificado como el Residente 9.

“El paciente es peligroso”, cita el informe de la AHCA de los registros del hospital. “Era agradable”, añadía el informe, “pero puede estallar en cualquier momento”.

Los administradores del hospital mudaron al compañero de dormitorio de Uranga Bermeosolo. El expediente de Uranga Bermeosolo también reflejaba que, el 13 de septiembre, el personal del hospital inició “precauciones contra agresiones” para él y restringió su capacidad para deambular libremente por el hospital.

Pero menos de una semana después, el 21 de septiembre, el padre de Uranga Bermeosolo pidió a los administradores que le devolvieran a Uranga Bermeosolo “los privilegios del recinto para poder visitarlo”, según el informe de la AHCA, petición que el psiquiatra de Uranga Bermeosolo concedió.

“El Paciente #1 parecía estar bien y no suponía una amenaza para los demás, estaba tranquilo y era agradable y se llevaba bien con sus compañeros”, dijo el psiquiatra de Uranga Bermeosolo a los investigadores de la AHCA.

“No había motivos para temer que pudiera hacer algo a alguien o a sí mismo”, explicó más tarde el psiquiatra de Uranga Bermeosolo.

Al día siguiente, Uranga Bermeosolo atacó al Paciente 2.

Fallos de gestión

Un fallo de gestión aquel día contribuyó a la tragedia: Se suponía que tanto Uranga Bermeosolo como el Paciente 2 tenían que haber salido ese día de su unidad de convivencia para asistir a un programa, pero ambos se quedaron. Al personal de la unidad no se le dijo que era su trabajo supervisar a los dos hombres, que debían haber estado fuera de la unidad durante tres horas mientras asistían al programa diurno, escribió la AHCA.

Cuando los investigadores de la AHCA le pidieron que explicara el sistema del hospital para supervisar a los pacientes, un gestor de riesgos explicó detalladamente que los administradores habían instalado un elaborado “tablero de mandos codificado por colores” que realiza un seguimiento de los residentes a distancia. El gestor de riesgos, sin embargo, “no proporcionaba ningún plan para garantizar que el personal mantuviera una presencia en todas las zonas donde hubiera pacientes para supervisar sus actividades, aparte de realizar escaneos de proximidad” a intervalos de hasta una hora.

Las grabaciones de las cámaras del pasillo del ala C, donde vivían ambos hombres, muestran que de las 2:40 p.m. a las 3:43 p.m. del 22 de septiembre, “el personal entró en el ala C durante un total de tres minutos y 47 segundos”, según el informe de la AHCA. Uranga Bermeosolo, que menos de dos semanas antes había golpeado a su compañero de dormitorio, no fue supervisado, ni siquiera observado, el resto de ese tiempo.

Uranga Bermeosolo “atacó al Paciente #2 ... mientras su puerta estaba abierta, le propinó puñetazos repetidamente, le arrancó los ojos al Paciente #2 con las manos, y sujetó al Paciente #2 en el suelo durante varios minutos antes de que llegara el personal a las 3:54 p.m.”, decía el informe de la AHCA.

Decía un informe del Departamento de Policía de Pembroke Pines: “Este incidente duró aproximadamente siete minutos antes que el personal del hospital fuera notificado” a las 3:54.

El informe añadía: “Hubo un retraso de tiempo aproximado en la notificación [a la policía] de una hora”. Durante esa hora, según el informe policial, los administradores del hospital ya habían empezado a limpiar la escena del crimen.

Cuando llegó la Policía, Uranga Bermeosolo “estaba sentado en una silla ... actuando con indiferencia”.

No le pudieron salvar los ojos

Enfermeros del South Florida State Hospital dieron a los socorristas los ojos del Paciente 2, conservados en hielo, para que se los llevaran al hospital, informó la policía. Pero no fue posible devolverle la vista.

En una breve entrevista con la Policía, Uranga Bermeosolo dijo que comenzó una discusión por una toalla que estaba en la puerta que compartían. “Reinaldo le dio un puñetazo [al Paciente 2] en la cara”, informó la Policía, y luego lo inmovilizó en el suelo.

Uranga Bermeosolo fue acusado de agresión con agravante de lesiones graves o invalidez. Se ha declarado inocente y el caso sigue pendiente. El 27 de noviembre, el juez de Circuito de Broward Ari Porth declaró a Uranga Bermeosolo incompetente para ser juzgado. Fue internado, una vez más, bajo la custodia del DCF para su tratamiento.

Un gestor de riesgos del hospital dijo a la AHCA que ningún miembro del personal oyó ni vio nada mientras el Paciente 2 era agredido.

“Dado que la orden de observación con cámara en vivo en su habitación había sido suspendida por el médico el día anterior para dar cabida a la petición de la familia [de Uranga Bermeosolo] de aumentar los privilegios de visita, nadie estaba observando la habitación en el momento de la agresión para pedir ayuda”.

Durante una entrevista con la AHCA, un agente de seguridad “dijo inicialmente que no estaba seguro de que el suceso pudiera haberse evitado”, según el informe de la AHCA.

Más tarde reconoció que dejar a los residentes sin vigilancia durante una hora “pudo haber contribuido a ello y que ‘cuando saben que no hay nadie alrededor, es una oportunidad’”.