Yahoo Noticias ¿Por qué hay familias en Sacramento que no pueden pagar la medicación que necesitan?
Macy Coad, de 17 años, obtiene calificaciones perfectas en sus clases de honores y AP. La nadadora de preparatoria está siendo buscada por varias universidades. Nadie notaría que ha estado luchando contra la artritis juvenil desde que tenía un año y medio.
Coad toma algún tipo de medicamento desde que tenía tres años, pasó de una inyección de esteroides por mes a hasta una por semana para aliviar sus síntomas.
“Empezamos a ver cómo surgía una niña normal. Una niña que quería jugar, una niña que podía correr, una niña que podía hacer prácticamente todas las cosas que otros podían hacer”, dijo su madre, Gerica Coad.
El tratamiento de la artritis de Coad ha sido cubierto por el plan de seguro médico de su padre. Alrededor de 2020, se añadió un acumulador de copagos al plan, según su madre. Pero la familia no lo supo hasta que fue el momento de renovar la receta de Macy.
Un acumulador de copagos impide que la asistencia de copagos contribuya al deducible anual, dejando una factura por el monto restante. Esto puede afectar injustamente a las personas que necesitan medicación continua y que dependen de la asistencia de copagos para cubrirla.
El acumulador de copagos dejó a la familia buscando la manera de pagar $1,600 adicionales mensuales por la medicación que su hija necesitaba, además de cumplir con su deducible anual.
“No darle la atención médica que necesita no es una opción. Y como la hemos visto vivir con dolor, no podríamos volver a hacerlo, no hay manera”, dijo su madre.
Melissa Horn, directora de asuntos legislativos estatales en la Fundación de la Artritis, dijo que las enfermedades como la artritis no suelen tener genéricos, y si las versiones genéricas están disponibles pueden ser igual de caras.
“Encontramos que si una responsabilidad de copago para un paciente es de más de $50 es más propenso a abandonarlo, y esto tiene un impacto adverso en nuestros pacientes, porque si abandonan su prescripción, no están manejando su dolor y su enfermedad podría progresar y ser peor”, dijo.
Se calcula que en 2023 más de un tercio de los estadounidenses tendrán dificultades para costearse los medicamentos recetados.
El problema de los acumuladores de copago
Cuando se trata de medicamentos que se necesitan de forma constante, el costo repetitivo puede ser abrumador.
Ahí es donde entra en juego la ayuda al copago. El fabricante del medicamento, u otras organizaciones de terceros, proporcionan a los pacientes asistencia para el copago. Esencialmente, cubren una parte del coste del medicamento, de modo que lo que queda es un precio con descuento en el mostrador de la farmacia.
En lo que respecta a los seguros médicos, los asegurados deben abonar un deducible cada año, que varía en función de la póliza y del proveedor del seguro médico.
Un deducible es la cantidad de dinero que un asegurado tiene que pagar antes de que su seguro cubra el resto de sus gastos médicos.
El problema, sin embargo, es que las compañías de seguros de medicamentos no aceptan ayudas para el copago del deducible del paciente debido a una práctica conocida como acumulador de copagos, según Carl Schmid, director ejecutivo del Instituto de Políticas sobre VIH y Hepatitis.
“Así que las aseguradoras aceptan el dinero, pero no lo están aplicando a los desembolsos de las personas ni a sus deducibles”, dijo Schmid. “Y luego las aseguradoras hacen que el paciente pague los costos”.
Gerica Coad describió como agotamiento la sensación que tuvieron ella y su esposo tras enterarse del acumulador.
“Fue un gran reto durante un par de meses y acabamos pagándolo”, dijo.
Para una familia de clase trabajadora, pagar esa cantidad mensualmente no es sostenible porque, al final, los ahorros se acaban, dijo.
Los programas de acumulación de copagos se promulgaron en 2021 durante la administración Trump, según el Instituto de Políticas de Hepatitis del VIH.
Las agencias de seguros afirman que estos programas incentivarían a los pacientes a cambiar a medicamentos genéricos de menor costo, pero ciertas enfermedades no tienen alternativas de menor costo, según el Colegio Estadounidense de Reumatología.
Melissa Horn, directora de asuntos legislativos estatales de la Arthritis Foundation, lo describió como “recibir una beca para ayudarte a pagar tus responsabilidades de reparto de costos”.
Esta ayuda cubriría los costos de los medicamentos, pero no aporta nada al deducible, lo que deja al paciente con una factura igual, mientras que las compañías de seguros farmacéuticos se embolsan el copago.
Para una familia de clase trabajadora, pagar miles de dólares al mes por los medicamentos no es sostenible, porque al final se acaban los ahorros, dijo Gerica Coad.
“Descubrimos que si la responsabilidad del copago de un paciente es superior a $50, es más probable que lo abandone, y eso repercute negativamente en nuestros pacientes, porque si abandonan la receta, no están controlando su dolor y su enfermedad podría empeorar”, dijo Horn.
Planes federales y estatales
La complejidad de un programa de acumulación de copagos depende de si la póliza de seguro es federal o estatal.
Si el seguro médico está regulado a nivel federal, “hace falta una ley del Congreso o de un departamento y una dependencia para corregir la normativa o emitir orientaciones”, dijo Horn.
La demanda de Schmid emitió directrices para todos los planes regulados a nivel federal, pero “el Estado todavía tiene que actuar”, dijo Horn.
Los grupos de activistas de los derechos en California están impulsando un proyecto de ley para abordar estos problemas, el Proyecto de Ley de la Asamblea 2180, presentado por la asambleísta Akilah Weber, demócrata de San Diego.
Este proyecto de ley “prohibiría a las aseguradoras de salud y HMO reguladas por California usar acumuladores de copagos si el paciente padece una enfermedad crónica o terminal”, dijo Weber en la presentación de su proyecto de ley ante el Comité de Salud de la Asamblea.
Desde mayo, el proyecto de ley se encuentra pendiente de consideración, lo que impide que siga adelante.
Grupo demanda al gobierno federal
En respuesta a la “doble imposición” de las aseguradoras, tanto Schmid como el HIV Hepatitis Policy Institute, junto con otras organizaciones de defensa de los derechos, así como tres pacientes, demandaron al Tribunal Federal del Distrito de Columbia en septiembre de 2023.
El juez federal falló a favor de Schmid, pero “el gobierno federal no está aplicando la decisión”, dijo Schmid. Dijo que ahora están a la espera de una sentencia federal.
“Y nos preocupa mucho que esa norma permita que esta práctica continúe, que las aseguradoras puedan hacer doblete y que la ayuda al copago no cuente”, dijo Schmid.
Según Horn, para mitigar este problema se necesita una ley estatal o directrices del ejecutivo.
Mientras que el fallo federal fue aprobado, no ha habido ninguna aplicación real de las dependencias federales, dijo Schmid. Dijo que esperan que una mayor claridad federal “le ponga dientes” a la sentencia.
Sin embargo, Horn subrayó la importancia de adoptar medidas que protejan a los pacientes en todos los niveles legislativos, estatal y federal.
“A nuestros ojos, un pago es un pago. No se castiga a los estudiantes por usar becas. ¿Por qué deberían ser castigados los pacientes por usar la ayuda al copago?
Mientras que el plan médico de la familia Coad ha sido reelaborado desde entonces sin acumulador, otras familias no tienen tanta suerte.
“Nada de eso habría ocurrido si no tuviéramos acceso a estos medicamentos y contáramos con el apoyo financiero para poder obtenerlos”, dijo Gerica Coad.
