Yahoo Noticias El viajero del Ganges: las siete pandemias de cólera
Son siete las pandemias de cólera descritas en la historia de la humanidad, todas iniciadas en Asia, a partir del año 1817. La pandemia más reciente, que inició en la isla de Célebes (Sulawesi, Indonesia) en 1961, se ha expandido más y por más tiempo que cualquier otra pandemia de cólera anteriormente descrita.
El cólera es una enfermedad diarreica aguda mortal si no se trata de manera oportuna. Afecta principalmente a las poblaciones que carecen de acceso adecuado a agua potable y sistemas básicos de saneamiento, lo que la convierte en una enfermedad del rezago, ligada a la pobreza. Los síntomas incluyen diarrea, náusea, vómito, calambres y muerte por deshidratación. Los cuerpos de agua sirven como reservorio y la enfermedad se transmite a través de bebidas y alimentos contaminados. Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el cólera afecta alrededor de 4 millones de personas cada año, provocando hasta 143,000 muertes en todo el mundo, aunque existe un notable subregistro. Hay menciones a la enfermedad en la Biblia y en escritos antiguos chinos, indios y de la Grecia clásica. La siguiente cita tomada de una obra en sánscrito, posiblemente escrita en el Tíbet durante el reinado de Tri Songdetsen (742 – 797 d.C.), refiere:
“Cuando la fuerza de las virtudes y los méritos disminuye en la tierra, aparecen entre la gente, primero entre aquellos que viven en las orillas de grandes ríos, diversas enfermedades que no dan tiempo para tratamiento, sino que resultan fatales inmediatamente después de manifestarse. A veces, el nja se lleva la cuarta parte del dschambudwip, destruye repentinamente el vigor de la vida y convierte el calor del cuerpo en frío, aunque a veces este cambia nuevamente a calor. Los diferentes vasos secretan agua, de modo que el cuerpo se vacía. La enfermedad se propaga por contacto e infección. El nja mata invariablemente. Sus primeros signos son mareos, una sensación de entumecimiento en la cabeza, seguidos de purgas y vómitos muy violentos” [traducción].
Estas referencias sugieren que el cólera ha existido en India desde tiempos inmemoriales. El término cólera, que Hipócrates utilizó hace más de 24 siglos, proviene de palabras griegas que significan “un flujo de bilis”. Gaspar Corrêa, historiador portugués y autor de Lendas da Índia, documentó un brote epidémico que se produjo en la planicie del Ganges en la primavera de 1503. Distintos observadores portugueses, y después holandeses, franceses y británicos registraron brotes de cólera en la región entre 1543 y 1817. Thomas Sydenham, el clínico inglés más destacado del siglo XVII, fue el primero en distinguir entre el cólera como enfermedad y el cólera como estado de ira, y propuso el término cholera morbus para la enfermedad. Hasta 1817 el cólera era solamente una enfermedad endémica del Valle del Ganges, conocida durante décadas por los médicos coloniales británicos como “la epidemia habitual de los veranos”, y no se consideraba una amenaza para la salud pública mundial.
En abril de 1815 sucedió uno de los fenómenos geológicos más importantes de la historia reciente, la erupción del volcán Gunung Tambora en la isla de Sumbawa, Indonesia. Este fenómeno presentó un índice de explosividad volcánica IEV-7 y generó la mayor expulsión de cenizas desde el final de la última Edad del Hielo, que alcanzó sitios tan lejanos como las islas de Célebes, Borneo, Java y las Moluscas. La explosión se escuchó a 2 mil 600 kilómetros de distancia. La flora y la fauna de Sumbawa fueron destruidas tras el evento, mezclando materia orgánica con cenizas de pómez que fueron arrastrados al mar, formando balsas flotantes de hasta 5 km de diámetro. Una de estas balsas de piedra se encontró en el océano Índico, algunos meses después de la erupción. La columna de humo se elevó hasta la estratósfera y se liberaron grandes cantidades de aerosoles de azufre; los flujos piroclásticos que descendieron de las laderas del volcán crearon un tsunami de más de cuatro metros; la explosión produjo 160 km³ de lava y tefra, lo que provocó cambios climáticos globales, incluyendo el fenómeno conocido como “invierno volcánico”. El año 1816 se conoce como el “año sin verano” debido a que muchas regiones del mundo experimentaron temperaturas anormalmente bajas y fenómenos climáticos inusuales. Existe registro de las condiciones meteorológicas extremas en subcontinente indio, caracterizadas por lluvias monzónicas alteradas en 1815 y 1817, que provocaron inundaciones y malas cosechas, seguidas de escasez de alimentos, muerte del ganado y una serie de hambrunas. Por otro lado, 1816 fue un año extremadamente caluroso y seco en la India.
La sagrada Benares. Foto: Age Fotostock.
Hay evidencia que demuestra la presencia temprana del cólera en el Bajo Bengala, donde se realizaban antiguos rituales religiosos para alejar los efectos devastadores de la enfermedad:
“de acuerdo con la tradición, en un período temprano, cuya fecha ahora no se puede precisar, una mujer, mientras vagaba por los bosques, encontró una gran piedra, el símbolo de la diosa del cólera. La adoración de la deidad a través de esta piedra era, según las ideas prevalecientes entre los hindúes, el único medio de protección contra la influencia de esta terrible enfermedad. La fama de la diosa se extendió y la gente acudió de todas partes del país para venir a rezar en su santuario en Calcuta” [traducción].
Uno de los deltas fluviales más grandes y fértiles del mundo se forma en la confluencia de los ríos Ganges, Brahmaputra y Meghna, además de los numerosos canales y afluentes que los conectan. Este delta abarca regiones del este de India (principalmente en la región de Bengala Occidental) y la mayor parte de Bangladesh; además alberga los Sundarbans, la región de manglares más grande del mundo, conocida por su biodiversidad. El delta desempeña un papel crucial en la economía local, a través de la pesca, la navegación y la agricultura. Desde siempre, este suelo ha favorecido el cultivo de trigo, caña de azúcar, legumbres, frutas, vegetales y arroz de pantano; atrayendo a una densa población que vive en condiciones precarias de saneamiento ambiental, agravadas por las permanentes peregrinaciones y la falta de acceso a agua potable. El Ganges tiene una gran importancia en la vida política y espiritual para cerca de mil millones de personas. Es el más importante de los «hapta həndu», en el que millones de fieles lavan sus pecados y al que van a morir en la fe de cumplir el ciclo de reencarnaciones para alcanzar el moksha (equivalente del nirvana de los budistas). Esta cuenca es una de las más contaminadas del mundo, debido a la mezcla de drenaje urbano, desechos animales, pesticidas, fertilizantes, metales pesados tóxicos, cenizas y restos de cuerpos cremados.
Diversos autores [Sanderson (1866), Tholozan (1868), Sticker (1912)] mencionan que existía en un templo en Gujarat, en el oeste de la India, un monolito que databa de la época de Alejandro Magno, cuya inscripción se refería al cólera:
“Los labios azules, el rostro demacrado, los ojos hundidos, el estómago retraído, las extremidades contraídas y arrugadas como si fuera por el fuego, esos son los signos de la gran enfermedad que, invocada por una maldición de los sacerdotes, desciende para matar a los valientes…” [traducción].
Es posible que el cólera haya surgido en Benarés, un centro cultural del norte de la India durante varios miles de años, a orillas del Ganges. La ciudad más sagrada de las «Sapta Puri» en el hinduismo, el jainismo y el budismo es un sitio de peregrinación, famoso por sus abluciones y rituales funerarios. Sin embargo, la epidemia de cólera apareció de manera explosiva como una enfermedad (morbus oryzeus), atribuida al consumo de “arroz en mal estado” en Calcuta –el asentamiento más densamente poblado de la cuenca– en agosto de 1817.
Primera pandemia (1817-1824)
Durante la primera semana del brote se reportaron más de 20,000 defunciones, incluidos muchos soldados británicos. Al llegar a Calcuta por el río Ganges, el cólera se extendió hacia Afganistán, Nepal, Birmania, Siam y las provincias del sur de China. Por mar se extendió a Ceylán, las Indias Orientales Neerlandesas, Madagascar y la costa de Zanzíbar. Hacia el oeste, se asentó en las orillas del Golfo Pérsico y en Arabia. Tras remontar los ríos Tigris y Éufrates por un lado y cruzar Persia por otro, alcanzó el Cáucaso y las orillas del Mar Caspio. Aunque no se dispone de cifras precisas debido a la falta de registros confiables en esa época, se estima que cientos de miles de personas murieron en las zonas de transmisión. La enfermedad desapareció completamente durante el invierno de 1823-24, después de haber existido en estas regiones durante tres o cuatro temporadas consecutivas. Así, el cólera epidémico volvió a su área endémica en el Bajo Bengala, “el hogar del cólera”.
A partir de esta primera, autores varios mencionaron entre cuatro y seis pandemias de cólera en el siglo XIX. Robert Pollitzer –un epidemiólogo encargado por la OMS para redactar la monografía sobre el tema en 1959– resolvió la controversia concluyendo con la identificación de seis. Cada pandemia varió en su alcance y letalidad, dependiendo de las condiciones sanitarias, la infraestructura de salud y el nivel de preparación de los gobiernos para enfrentarla. En cualquier caso, el número de defunciones es solamente una estimación con las cifras tomadas a partir de distintas fuentes. Todas estas pandemias se remontan a la región de Bengala.
Segunda pandemia (1829-1851)
Se extendió todavía más lejos. Entre 1829 y 1851, afectó regiones en Europa, Rusia, el norte de África y América del Norte. Al llegar a las grandes ciudades industriales, donde las condiciones sanitarias eran deficientes, la enfermedad se transmitió rápidamente entre las clases trabajadoras. A Rusia llegó en 1830, y exacerbó las tensiones sociales y políticas. El zar Nicolás I implementó cuarentenas y medidas estrictas que provocaron importantes disturbios sociales. En 1831 el cólera estalló en La Meca “matando a casi la mitad” de los peregrinos reunidos. Ese mismo año, el brote de cólera en Inglaterra causó miles de muertes y promovió la creación de consejos de salud locales. John Snow, entonces un joven médico británico, introdujo el concepto de factor de riesgo (el riesgo de enfermar depende de la relación entre el número de afectados y el número de expuestos) y asoció el agua contaminada con el cólera, lo que permitió entender la transmisión de la enfermedad. En América del Norte, ciudades como Nueva York y Nueva Orleans fueron duramente afectadas, propagándose rápidamente entre los barrios más pobres y densamente poblados. Una vez más, la peregrinación a La Meca se vio afectada en 1835 y 1848. Se estima que fallecieron entre 1 y 2 millones de personas durante esta pandemia.
En este momento existían dos corrientes sobre la transmisión del cólera: los “contagionistas” creían que se transmitía por contacto directo con el enfermo y sus pertenencias; promovieron cuarentenas, uso de lazaretos y la quema de objetos. Por otro lado, la teoría “miasmática” sostenía que los vapores tóxicos, o miasmas, de materia en descomposición, transportados por el viento, propagaban la enfermedad.
Tercera pandemia (1852-1859)
En este periodo las rutas de propagación se multiplicaron debido a los avances en el transporte. La máquina de vapor impulsó el desarrollo de ferrocarriles y barcos, reduciendo el tiempo de viaje, con travesías del Atlántico que pasaron de un mes a una semana. Estos barcos a vapor más rápidos, con mayor capacidad de pasajeros –y más tarde los aviones– facilitaron la llegada del cólera a México, USA, las Islas del Caribe y, por primera vez, a América del Sur. Se estima que causó entre 1 y 2 millones de muertes, principalmente en Rusia (donde hubo más de 800,000 defunciones), India y otras regiones de Asia.
Durante esta pandemia coinciden varios descubrimientos importantes que cambiaron la forma en que el cólera y otras enfermedades infecciosas se entendían. En 1854 el médico florentino Filippo Pacini, que estudió la epidemia de Toscana, identificó la bacteria y la nombró Vibrio cholerae. Ese mismo año, un nuevo brote de cólera en Londres permitió a Sir John Snow –ahora médico de la reina Victoria– demostrar su teoría de que la enfermedad se transmitía a través del agua contaminada. Mediante una cartografía de los casos y las defunciones en el barrio de Soho, identificó una bomba de agua en Broad Street como la fuente del brote, contaminada con materias fecales. El cierre de la bomba redujo la transmisión de la enfermedad. En su conjunto, este episodio constituye el ejemplo más temprano del uso de tasas (concepto de probabilidad estadística) y georreferencia para describir una epidemia. Esta intervención sentó las bases teórico-metodológicas para el nacimiento de la epidemiología como disciplina científica y se considera uno de los primeros éxitos de la salud pública moderna.
Cuarta pandemia (1863-1875)
Se expandió globalmente debido a las rutas comerciales y los viajes internacionales, afectando a Europa, Rusia, África y América. Por primera vez se impactó el África subsahariana, señalando el creciente alcance global de la enfermedad. El brote de 1865 en La Meca, durante la temporada de Hajj fue particularmente explosivo. Ese año jubilar, un tercio de los peregrinos contrajo la enfermedad y la dispersó en sus ciudades de origen. El cólera se volvió un viajero frecuente en las peregrinaciones anuales a La Meca y, a su vez, demostró la importancia de la higiene y las medidas preventivas en eventos masivos. El Imperio Otomano reportó altas tasas de letalidad en ciudades como Constantinopla y Esmirna. En Europa, el brote de 1866 en Londres despertó la conciencia sobre la infraestructura de saneamiento, que mejoró el sistema de alcantarillado ayudando a contener la enfermedad más eficazmente. La propagación del cólera en Estados Unidos se facilitó por la expansión de los ferrocarriles hacia el interior desde 1849, y en 1866, los movimientos de tropas durante la guerra civil jugaron un papel significativo en su difusión. Algunas estimaciones sugieren entre 600,000 y 1 millón de muertes.
Quinta pandemia (1881-1896)
Afectó de nuevo a Europa, América del Sur y el Medio Oriente, aunque con menor intensidad que las anteriores, gracias a mejoras en la gestión del agua y las medidas de salud pública. Los países europeos aprendieron lecciones de brotes pasados e implementaron sistemas de saneamiento más avanzados. En Alejandría, el brote de cólera de 1883 atrajo la expedición de Robert Koch y su equipo de cazadores de microbios, quienes lograron cultivar y aislar el V. cholerae. Koch propuso una serie de postulados para explicar cómo es que se transmiten las enfermedades infecciosas, consolidando la teoría microbiana sostenida por Louis Pasteur. El químico francés realizó experimentos con la vacuna contra el cólera en animales, lo que contribuyó a establecer los principios de la inmunización y a sentar las bases de la bacteriología moderna. Las primeras vacunas en humanos fueron ensayadas por el español Jaime Ferrán y Clúa en 1885.
Algunos países de América del Sur, incluyendo Brasil, Argentina y Chile, enfrentaron epidemias en áreas urbanas y costeras. Las medidas de control y cuarentenas lograron contener la enfermedad en algunas regiones. A pesar de que esta pandemia fue menos devastadora que las anteriores, continuaban existiendo importantes desafíos, especialmente en las regiones más pobres, donde las condiciones sanitarias deficientes mantuvieron la transmisión del cólera. A diferencia de las anteriores (o posteriores), esta pandemia no tiene cifras confiables de muertes. Algunas fuentes indican alrededor de 250,000 solo en Europa, mientras que Asia y África mostraron cifras menos precisas.
Sexta pandemia (1899-1923)
Afectó principalmente a Asia, el Medio Oriente y Rusia, mientras que en Europa Occidental y América el impacto fue menor debido a las políticas de salud pública implementadas. La Revolución Rusa y la Primera Guerra Mundial empeoraron las condiciones sanitarias de Europa Oriental, facilitando la propagación de la enfermedad. En la India, donde el cólera seguía siendo endémico, las campañas de salud pública implementadas por los británicos lograban controlar parcialmente los brotes, aunque la enfermedad prevaleció en las zonas rurales. En Medio Oriente, el cólera se transmitía rápidamente debido a las guerras y las migraciones forzadas. La Primera Guerra Mundial fue clave también en la diseminación de la enfermedad en esta región. Se estima que causó entre 500,000 y 800,000 muertes, principalmente en Asia y el Medio Oriente.
En la Segunda Guerra Mundial el capitán y médico militar estadounidense, Robert A. Phillips, desarrolló un método de campo para evaluar rápidamente la pérdida de líquidos en militares heridos. Por estas mismas fechas se identificó la toxina colérica, responsable de los cuadros diarreicos del morbo. Durante la epidemia de cólera en Egipto en 1947, Phillips desarrolló un protocolo para la rehidratación intravenosa basado en estudios fisiopatológicos del cólera. La OMS fue creada en 1948 para coordinar la lucha internacional contra enfermedades como el cólera y mejorar la salud pública global. Desde entonces, ha liderado iniciativas para controlar y prevenir brotes mediante campañas de vacunación, mejoras en saneamiento y acceso a agua potable.
Una imagen del cólera al microscopio.
Séptima pandemia (1961-presente)
La pandemia actual comenzó en las Isla de Sulawesi (antes Célebes), Indonesia, en 1961, causada por una nueva cepa de V. cholerae denominada El Tor. A diferencia de las anteriores, esta cepa ha sido más resistente y capaz de sobrevivir en entornos diversos, lo que ha extendido su impacto global. Se estima que ha causado más de 2 millones de muertes a la fecha, con brotes ocasionales en diversas regiones del mundo.
A lo largo del siglo XX, se adoptaron tecnologías de filtración y cloración del agua, que disminuyeron la incidencia del cólera en muchas regiones. En las décadas de 1960 y 1970, se introdujeron las sales de rehidratación oral, que han salvando millones de vidas al tratar la deshidratación masiva. Sin embargo, después de casi 100 años sin cólera pandémico, la enfermedad regresó a América Latina en 1991, causando más de un millón de casos y 12,000 muertes en seis años. En nuestra región, los brotes generaron altas tasas de ataque, aunque con menores tasas de letalidad. En 2010, tras el devastador terremoto en Haití, la falta de saneamiento contribuyó al resurgimiento del cólera, provocando la mayor epidemia registrada en un solo país. Esta cepa resultó más virulenta y resistente a los antibióticos, enfermó a 820,000 personas y causó cerca de 10,000 muertes. Tan solo en los últimos dos años se han identificado más de 86 mil casos sospechosos, 84 mil hospitalizaciones y más de 1,300 muertes en Haití.
A principios del siglo XXI, la secuenciación del genoma de V. cholerae permitió una comprensión más profunda de su biología y sus mecanismos de resistencia, lo que está facilitando el desarrollo de sistemas de diagnóstico, tratamientos y vacunas más efectivos. El cambio climático global ha favorecido las condiciones para la adaptación y transmisión del cólera, mientras que la bacteria se ha convertido en un organismo modelo para estudiar el efecto del clima en la evolución, emergencia y epidemiología de nuevas enfermedades infecciosas.
Desde su aparición global en 1817, el “viajero del Ganges” ha puesto de manifiesto las deficiencias en las políticas de salud y la gestión del agua. También ha dejado un importante legado en la microbiología, la inmunología y la epidemiología; en la administración de la salud pública y de los recursos hídricos.
*J. Alberto Díaz Quiñonez es vicepresidente de la Sociedad Mexicana de Salud Pública A.C. (@saludpublicaac). Es Doctor en Ciencias Biomédicas por la UNAM, miembro de la Academia Mexicana de Ciencias, el Sistema Nacional de Investigadores y la Academia Nacional de Medicina de México.
Referencias:
Stothers, R B. The great tambora eruption in 1815 and its aftermath. Science (New York, N.Y.) vol. 224,4654 (1984): 1191-8. doi:10.1126/science.224.4654.1191
Pollitzer R , Swaroop S, Burrows W & World Health Organization. (1959). Cholera.
Bourdelais, P., & Dodin, A. (1987). Visages du choléra. Éditions Belin.
OMS. Cólera.
Este texto forma parte de una serie sobre epidemias y pandemias:
