Seguros de gastos médicos mayores: esto debes saber después de la pandemia de covid-19

A cinco años de la pandemia de covid-19, el mercado asegurador en México ha cambiado de manera irreversible. Entre marzo de 2020 y diciembre de 2022 el sector de seguros médicos pagó más de 62,000 millones de pesos en indemnizaciones, por lo que el covid-19 se convirtió en el evento más costoso de su historia.

Además, la pandemia aceleró la digitalización, fortaleció la gestión de riesgos y evidenció la resiliencia del sector ante eventos extremos. Sin embargo, el impacto más importante se observa en los seguros de gastos médicos mayores (GMM), donde el aumento sostenido en las primas ha dificultado el acceso para muchas personas.

Este incremento no es nuevo en ningún sentido. Entre 2016 y 2020 las primas de GMM crecieron alrededor de 3 por ciento anual, a pesar de que el costo promedio por siniestro aumentó 13 por ciento por año. Tras la pandemia, la reactivación de cirugías aplazadas, la mayor demanda de servicios especializados, la incorporación de nuevas tecnologías y el alza en insumos dispararon los costos de atención. Si bien las aseguradoras respondieron elevando primas (entre 10 y 20 por ciento anual), subiendo deducibles y restringiendo coberturas, es clave mencionar que, en 2024, la inflación médica alcanzó un histórico 14 por ciento, muy por encima de la inflación general.

Lo que nos muestran estos datos es que, contrario a lo que se cree, este aumento en primas no viene de las aseguradoras buscando recuperar pérdidas por la pandemia, sino responde a las dinámicas del sector hospitalario: salarios médicos más altos, escasez de personal y encarecimiento de equipos, todo lo cual repercute en los precios hospitalarios y, por ende, en las primas.

EL PAPEL DE LOS HOSPITALES EN EL COSTO DE LOS SEGUROS MÉDICOS

Antes de explorar soluciones es importante entender la estructura del mercado. Según un estudio publicado por la Comisión Federal de Competencia Económica (Cofece) en 2022, cuatro aseguradoras concentran el 75 por ciento de las primas de GMM: GNP (23 por ciento), MetLife (18 por ciento), AXA (17 por ciento) y Seguros Monterrey (14 por ciento).

Aunque esta concentración debería resultar en decrementos de prima, el sector hospitalario también está dominado por pocos actores: ocho grupos atienden 52 por ciento de los siniestros y lideran en regiones clave como Ciudad de México, Jalisco y Nuevo León. En otras palabras, los hospitales tienen más poder de negociación, elevando los costos para aseguradoras y, por lo tanto, las primas de los asegurados.

Para mejorar la competencia, la Cofece propuso publicar indicadores comparativos de costos y calidad hospitalaria, y fomentar la entrada de nuevos jugadores, incluidas insurtechs (empresas que combinan tecnología con seguros), que puedan ofrecer productos más accesibles y flexibles. Sin embargo, estas medidas no abordan el problema de raíz: el poder de mercado del sector hospitalario, que permite fijar tarifas con poca supervisión, encareciendo tanto la atención como las primas.

En muchas regiones los hospitales actúan como oferentes dominantes sin sustitutos cercanos, lo que les permite fijar precios por encima del nivel competitivo. Las barreras de entrada —como los altos costos de inversión— dificultan la incorporación de nuevos actores. La falta de regulación sobre precios y estándares de calidad también agrava el problema.

IMPONER TECHOS ARTIFICIALES DISTORSIONA EL MERCADO

Por ello, resulta urgente avanzar en transparencia de precios, estandarizar indicadores de calidad y mejorar la rendición de cuentas en la facturación. Estas medidas ayudarían a reducir la asimetría de información y a promover una competencia más centrada en el valor para el usuario.

Los desafíos del mercado de seguros de gastos médicos mayores, particularmente la concentración y la inflación médica, no son nuevos, pero se intensificaron con la pandemia. Si bien el debate público se ha enfocado en la idea de topar los incrementos en las primas, esta propuesta, además de ser insuficiente, podría resultar contraproducente.

Desde un punto de vista económico, imponer techos artificiales distorsiona el mercado y puede poner en riesgo la viabilidad financiera de las aseguradoras, o incluso llevarlas a salir del mercado, como ocurrió en California con los seguros de incendios forestales.

Más aún, esta medida no resuelve el problema de fondo: el encarecimiento de la atención médica derivado del poder de mercado de los hospitales. Si no se adoptan medidas estructurales, el acceso a la salud privada seguirá encareciéndose, afectando especialmente a quienes ya enfrentan barreras económicas para contratar una cobertura adecuada.

Lo más importante es que, a cinco años de la pandemia, sin hacer las mejoras necesarias, el país quedará mal preparado para enfrentar futuras pandemias. N

—∞—

Alfredo Careaga, actuario con varios años de experiencia en el sector de reaseguro y seguros, es director de desarrollo de negocio de THB. Los puntos de vista expresados en este artículo son responsabilidad del autor.

Newsweek en Español te recomienda también estos artículos de opinión:

Teuchitlán: verdades y creencias

Del pánico a la euforia: así trabaja el cerebro de los inversionistas

Confianza en la era de la desinformación: un imperativo para los comunicadores

¿La tecnología es inclusiva? Aún no podemos afirmarlo

Agentes de IA: ¿qué son y cuál es la mejor manera de adoptarlos?

El cargo Seguros de gastos médicos mayores: esto debes saber después de la pandemia de covid-19 apareció primero en Newsweek en Español.