Su proveedor de anestesia facturó tarde a Medicare. Lo enviaron a cobranzas por la cuenta de $3,000

Thomas Greene había estado experimentando dolor en su pierna derecha, una complicación de la diabetes, cuando los médicos recomendaron un procedimiento para aumentar el flujo sanguíneo a la extremidad.

Retirado de su carrera como electricista y técnico de HVAC, se sometió a un procedimiento ambulatorio en abril de 2021 para aliviar su dolor al dilatar la arteria obstruida usando un globo insertado en su vaso sanguíneo.

Greene, que vive en Oxford, Pensilvania, superó el procedimiento sin ningún problema y redujo su malestar, dijo su esposa, Bluizer Greene. Habló con KFF Health News en nombre de Greene, quien se está recuperando de otros problemas de salud.

Greene está cubierto por Medicare y una póliza complementaria a través de Humana y no esperaba pagar nada por la atención, dijo Bluizer.

Luego llegaron las facturas.

El paciente: Thomas Greene, 74 años, que está cubierto por Medicare original y una póliza complementaria de Medicare vendida por Humana.

Servicio Médico: Cirugía de bypass de arteria periférica en la pierna derecha de Greene.

Proveedor de servicios: la operación se realizó en el Hospital Jennersville en West Grove, Pensilvania, que cerró en diciembre de 2021. Los servicios de anestesia fueron brindados por dos proveedores que trabajan para North American Partners in Anesthesia, que es propiedad de capital privado y cuenta con miles de proveedores. Operando en 21 estados, se identifica como una de las empresas de dotación de personal de anestesia más grandes del país.

Factura total: Por la atención de anestesia, North American Partners in Anesthesia facturó $2.965,58: $1.334,51 por una enfermera anestesista certificada y $1.631,07 por un anestesiólogo.

Lo importante: North American Partners in Anesthesia, o NAPA, persiguió a Greene para que pagara su atención de anestesia en lugar de facturar a Medicare a tiempo, enviando la deuda a cobranza antes de que la pareja descubriera el problema.

Medicare finalmente recibió los reclamos de NAPA, meses después de que la pareja comenzara a recibir cartas de cobro, dijo Bluizer. Pero Medicare los negó porque se presentaron tarde, casi 17 meses después de la cirugía. Humana también negó las afirmaciones.

Medicare exige que los proveedores presenten reclamaciones dentro del año posterior a la prestación de sus servicios. Y las pólizas complementarias de Medicare, como el plan de Greene de Humana, generalmente no pagan los servicios si Medicare no los cubre, ya sea porque Medicare aún no ha pagado su parte o porque el programa denegó el reclamo.

Un año después de la cirugía de Greene, en la primavera de 2022, la pareja abrió una carta de una agencia de cobranza que trabajaba en nombre del grupo de anestesia. Exigió que Greene pagara unos 3.000 dólares.

“Algo tiene que estar mal, porque esta es la primera vez que a mi esposo le piden que pague de su bolsillo y hemos tenido el mismo seguro durante años”, dijo Bluizer.

Dijo que durante varios meses llamó a NAPA y a la agencia de cobros, C.tech Collections, de Mount Sinai, Nueva York, para determinar por qué le facturaban a su marido.

Greene también fue contactada por Faloni Law Group, una segunda organización que trabaja en nombre de NAPA para cobrar la deuda, y Bluizer dijo que siguió sus instrucciones para responder por correo, disputando la deuda con el argumento de que debería facturarse al seguro.

Pero sus intentos de comunicación no resolvieron el problema y dijo que su esposo continuó recibiendo avisos de cobro.

Ninguno de los cobradores respondió a las solicitudes de comentarios.

“Estábamos enojados y fue muy molesto porque nunca habíamos recibido una factura en una agencia de cobranza por ninguna de sus hospitalizaciones, y era dinero que no sentíamos que debíamos”, dijo Bluizer.

Dijo que es posible que hayan recibido algunas cartas del grupo de anestesia en 2021 y 2022 que descartaron sin abrir porque creían que las facturas médicas de su esposo estarían cubiertas por el seguro, como lo estaban el resto de las facturas de cirugía.

Preocupados por la situación, incluido su posible impacto en su crédito, la pareja se acercó a fines del año pasado a Harold Ting, un consejero voluntario del programa MEDI de Pensilvania, que brinda asistencia gratuita a los beneficiarios de Medicare. Medicare generalmente cubre los servicios de anestesia.

“Es totalmente injusto que un beneficiario termine teniendo que pagar por lo que debería ser un servicio totalmente cubierto, cuando la culpa es del proveedor”, dijo Ting.

Dos explicaciones de declaraciones de beneficios de Humana muestran que la aseguradora recibió reclamos de NAPA en abril de 2021, poco después de la cirugía de Greene. Sin embargo, las declaraciones decían que los reclamos no podían considerarse en ese momento porque Humana aún no había recibido las EOB de Medicare por los servicios.

Kelli LeGaspi, portavoz de Humana, se negó a comentar sobre el caso de Greene. Dijo que se requiere una EOB de Medicare (una declaración de cobertura generada cuando el programa procesa un reclamo) para que la aseguradora complementaria considere un reclamo. Sin él, no se puede considerar un reclamo de cobertura secundaria y se rechaza, dijo.

Los planes complementarios niegan reclamaciones de beneficios negados por Medicare, dijo.

“Si Medicare Original se niega a pagar el reclamo, entonces el plan complementario de Medicare también debe rechazar el reclamo”, dijo en un correo electrónico.

En diciembre de 2022, un representante de NAPA le dijo a Bluizer en un correo electrónico que NAPA facturó a Medicare después de la cirugía de abril de 2021 y que Medicare rechazó los reclamos en agosto de 2021. El representante proporcionó un estado de cuenta que mostraba que los reclamos se enviaron a cobranza ese mes.

Pero Bluizer dijo que un representante de Medicare le dijo a fines de 2021 que el programa no había recibido reclamos de NAPA.

La cuenta de Medicare de Greene muestra que NAPA presentó reclamos en septiembre de 2022, aproximadamente 17 meses después de su cirugía y aproximadamente cinco meses después de recibir su primera carta de cobro. Ambas afirmaciones fueron negadas.

Un aviso resumido trimestral decía que si bien el plazo para presentar los reclamos había expirado, tampoco se podía facturar a Greene.

Meena Seshamani, directora del Centro federal de Medicare, dijo en un correo electrónico a KFF Health News que si un proveedor de Medicare envía un reclamo un año o más después de que se brindó un servicio, se lo rechaza excepto en circunstancias muy raras.

No hay excepción por error del proveedor, dijo.

Un portavoz de NAPA se negó a ser entrevistado oficialmente, a pesar de recibir una autorización firmada que renunciaba a las protecciones federales de privacidad.

Martine G. Brousse, experta en facturación y fundadora de la firma de defensa del paciente AdviMedPRO, dijo que el aviso de Medicare de Greene debería haber asegurado a la pareja que no debía nada, a pesar de los varios avisos de facturas vencidas que recibieron.

Si la declaración de Medicare “muestra un saldo cero para el miembro, entonces el proveedor no puede legalmente perseguir al paciente”, dijo Brousse, que no participa en el caso de Greene. “El paciente no tiene responsabilidad porque no es su culpa”, facturó el proveedor a Medicare un año después de la cirugía. “Ese es el final de la historia”.

Otro misterio sobre el reclamo es por qué NAPA facturó por separado una enfermera anestesista y un anestesiólogo. Bluizer dijo que a su esposo no le dijeron por qué NAPA facturó individualmente a los dos profesionales médicos, una práctica que algunas aseguradoras creen que constituye facturación doble.

Brousse dijo que podría haber una explicación simple, como si la enfermera anestesista comenzara el procedimiento y el anestesiólogo lo terminara o si la empresa cobrara al anestesiólogo por trabajar en una función de supervisión.

Pero el documento de reclamaciones de Medicare muestra que cada proveedor facturó la misma cantidad de tiempo: un poco más de una hora.

“Por lo que puedo decir, esto parece ser que dos proveedores facturaron con el mismo código de procedimiento de Medicare ‘Hice el trabajo’”, dijo. “Medicare no puede aceptar eso sin una explicación”.

La resolución: Al no poder obtener respuestas, Ting conectó a Greene con el Centro para la Defensa de los Derechos e Intereses de las Personas Mayores, una organización sin fines de lucro con sede en Pensilvania.

En marzo, Ariel Rabinovic, un defensor del centro, se comunicó con NAPA en nombre de Greene y explicó que la ley federal no permite que el grupo facture a los pacientes de Medicare por servicios que Medicare no cubre. Dijo que le dijeron que la empresa dejaría de facturar a Greene.

Bluizer dijo que la pareja no ha recibido ningún aviso de cobro desde entonces.

Rabinovic dijo que ha visto otras situaciones en las que los proveedores de salud que aceptan Medicare intentan facturar a los pacientes por servicios que Medicare no cubre, lo cual no está permitido.

“A las personas mayores les suceden muchas cosas y lidiar con ellas puede resultarles muy confuso”, dijo. “Mucha gente acaba pagando porque no quiere afrontarlo”.

Greene ha enfrentado varios problemas de salud y pasó un tiempo en un hospital de rehabilitación este invierno. Su esposa dijo que estaba feliz de que el problema de facturación se hubiera resuelto sin que tuvieran que pagar nada.

La conclusión: cuando una declaración de Medicare dice que al paciente no se le puede facturar nada por un servicio de salud, ese es el resultado final. No escriba un cheque, pero tampoco ignore las facturas y los avisos de cobro, porque en última instancia podrían dañar su crédito.

Lea su correo, dijeron los expertos. Si bien Greene no era responsable de pagar la factura de la anestesia dado que Medicare dijo que no debía nada, la pareja pudo haber evitado que la deuda fuera enviada a cobranzas si hubieran respondido a las comunicaciones del grupo de anestesia y confirmado que tenía la información del seguro de Greene, Brousse dicho.

Guarde copias de las facturas y los estados de cuenta del seguro, especialmente los documentos EOB de Medicare, o sígalas en un portal en línea.

La pareja fue inteligente al pedir ayuda a defensores para resolver el problema cuando no podían hacerlo por sí solos, dijo Rabinovic.

“Es por eso que la gente necesita leer los avisos de Medicare incluso cuando dicen ‘Esto no es una factura’”, dijo.

Además, cuando una factura de anestesia incluye cargos tanto de una enfermera anestesista como de un anestesiólogo, cuestione los cargos. Muchas aseguradoras no pagarán por ambos.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid recomiendan que los beneficiarios llamen al 800-MEDICARE si tienen preguntas sobre su atención o facturas o presenten una queja en línea.

KFF Health News es una sala de redacción nacional que produce periodismo en profundidad sobre temas de salud y es uno de los programas operativos principales de KFF, una fuente independiente de investigación, encuestas y periodismo sobre políticas de salud.