Medicare no paga por todo. ¿Cómo pagar el resto?

Medicare, el programa de seguro de salud federal que beneficia a más de 4.8 millones de personas en Florida, ayuda a pagar una variedad de costos médicos.

Pero hay muchos gastos, como coaseguro, copagos y deducibles, que Medicare básico (llamado Medicare original) no cubre.

Medigap, o un seguro complementario de Medicare, es un plan separado proporcionado por compañías de seguros privadas que ayuda a pagar algunos o todos los costos de Medicare Original y ofrece beneficios adicionales.

El coaseguro es el porcentaje de los costos que paga un paciente después de alcanzar el deducible, mientras que los copagos son un cargo por cada vez que un paciente usa un servicio, generalmente visitando a un médico. El deducible es una parte que paga cada paciente antes de que el seguro de salud comience a brindar cobertura y paga parte (en algunos casos, la totalidad) de sus facturas médicas.

Medicare Original cubre a personas mayores de 65 años, personas menores de esa edad con ciertas discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal que necesitan diálisis o un trasplante renal.

Los inscritos en Medicare Original están cubiertos por dos secciones: la Parte A, que paga la atención hospitalaria para pacientes hospitalizados, más algunos otros servicios, y la Parte B, que cubre las visitas al médico, la atención ambulatoria, los suministros médicos y la medicina preventiva, como las vacunas.

Medicare no paga por todo

Pero las Partes A y B no pagan todos los costos médicos normales de una persona ni los gastos excepcionales de emergencia.

Dentro del mundo de Medicare, hay una variedad de opciones para mejorar la cobertura y ayudar a reducir los gastos fuera de bolsillo. Los planes Medicare Advantage (Medicare Parte C), ofrecidos por compañías de seguros privadas, brindan casi todos los mismos beneficios que las Partes A y B, pero también ofrecen cubierta adicional para programas rutinarios de visión, audición, medicamentos recetados, dentales y de acondicionamiento físico. Pero hay que acudir a los médicos y centros de esos planes.

Algunos beneficiarios de Medicare compran el plan de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare, que ayuda a cubrir los costos de algunos medicamentos recetados. Los afiliados a Medicare también pueden obtener cubierta de medicamentos a través de un programa Medicare Advantage.

Opción Medigap

Otra opción es Medigap, o un Plan Suplementario de Medicare, que ayuda a pagar algunos o todos los costos de Medicare Original. Las compañías de seguros de salud privadas ofrecen pólizas Medigap y cobran primas mensuales.

Algunos planes Medigap también brindan cobertura para personas que sufren una emergencia de salud mientras viajan al extranjero y para los costos en un centro de enfermería especializada.

Medigap, como sugiere su nombre, llena las brechas de pago en Medicare Original, y el tipo correcto de póliza puede brindar alivio financiero a los pacientes de Medicare. Los planes Medigap ayudan a reducir los gastos fuera de bolsillo incurridos bajo las Partes A y B de Medicare, y pueden proporcionar otros beneficios.

Sin embargo, existen algunas condiciones: solo puede comprar Medigap si tiene las Partes A y B de Medicare. Además, las pólizas están disponibles solo para una persona, no para una pareja o familia, y no puede obtener un plan Medigap si tiene cobertura por Medicare Advantage.

Además, no hay cobertura de medicamentos recetados con Medigap, y las primas pueden llegar a varios cientos de dólares por mes, según la edad de la persona y los artículos cubiertos.

La mayoría de las personas inscritas en la Parte A no pagan una prima por los servicios hospitalarios. Todas las personas inscritas en la Parte B (visitas a médicos, pruebas, atención ambulatoria, etc.) deben pagar una prima mensual mínima de $170.10 (deducida de los pagos del Seguro Social). Pero la prima aumenta según los niveles de ingresos.

Sopa de alfabeto

Como la mayoría de las cosas relacionadas con la atención médica, Medigap no es simple. Por ejemplo, las empresas en Florida ofrecen una sopa de letras de 12 alternativas de Medigap, incluidos los Planes Medigap A, B, C, D, F, F con deducible alto, G, G con deducible alto, K, L, M y N.

Pero tres de los 12 (Planes C, F y F-deducible alto) no están disponibles para las personas que cumplieron 65 años el 1 de enero de 2020 o después, ni para algunas personas menores de 65 años. Pero una vez que un beneficiario de Medicare obtiene una póliza Medigap, será válido mientras el individuo pague las primas de la Parte B y Medigap, incluso teniendo problemas de salud.

Los planes ofrecen una variedad de alternativas, con o sin cubierta, para costos asociados con centros de enfermería especializada, deducibles para las Partes A y B, cargos en exceso y emergencias en viajes al exterior. También estipulan diferentes deducibles, copagos y primas. Ningún plan paga la prima estándar de la Parte B de $170.10.

Según Medicare.gov, Medigap Plan G proporcionará a una mujer de 65 años que no consume tabaco, cobertura para centros de enfermería especializada, el deducible de la Parte A, los cargos en exceso de la Parte B y una emergencia de viaje al extranjero (pero no la Parte deducible B) y costo cero (“generalmente”) para copagos/coaseguros aprobados relacionados con los servicios de la Parte B. El titular de esta póliza tendrá un deducible de la Parte A sin costo y un deducible de la Parte B de $233.

Ella pagará primas entre $203 y $403 por mes. Las primas mensuales para un hombre de 67 años que no consume tabaco oscilan entre $253 y $397 para el mismo plan.

La prima mensual más baja de los 12 planes Medigap disponibles en Florida para el mismo nivel de edad es de $65 (mujer) y $75 (hombre) para planes con deducible alto. La prima mensual más alta fue de $481 (mujer) y $530 (hombre).

Qué buscar

Evaluar y elegir planes Medigap es complejo, y las personas que están considerando Medigap por primera vez pueden necesitar ayuda. (Consulte la lista de centros de ayuda a continuación).

Medicare, la Oficina de Regulación de Seguros de Florida, los centros de información de salud especializados y las compañías de seguros ofrecen comparaciones en línea de planes, cobertura y costos. Algunas compañías de seguros del sur de la Florida tienen oficinas de información sin cita previa.

Además de la plétora de planes y niveles de cubierta, también existen complicaciones relacionadas con los períodos de inscripción, multas, condiciones preexistentes y conflictos cuando las personas con planes Medicare Advantage desean cambiarse a la cobertura de Medigap.

“Si bien a menudo se promociona que las personas pueden cambiar libremente entre Medicare Original y Medicare Advantage, los consumidores no siempre son conscientes de que es posible que no siempre puedan comprar una póliza Medigap si no se inscriben durante ciertos períodos de tiempo”, dice Jane Sung, asesora principal de políticas estratégicas del Instituto de Políticas Públicas de AARP, en un correo electrónico en respuesta a las preguntas del Miami Herald.

“La ley federal permite que las personas compren Medigap sin suscripción médica cuando se inscriben por primera vez en Medicare. También tienen protecciones federales que les permiten a las personas probar un plan Medicare Advantage por hasta un año y aun así regresar a Medigap o inscribirse en Medicare Original y comprar Medigap”, explica.

“Pero fuera de estos períodos de tiempo específicos, es posible que se permita a las compañías de seguros exigir una suscripción médica para comprar Medigap, lo que significa que puede ser más costoso”.

Suscripción médica significa que una compañía de seguros evalúa su salud al solicitar un seguro de salud. De esa manera, pueden decidir si ofrecerán cobertura, qué límites o exclusiones se aplicarían y cuánto cobrar por las primas.

La página web de Medicare dice que el mejor momento para comprar una póliza Medigap es durante los seis meses que comienzan el primer mes que tiene la Parte B de Medicare y tiene 65 años o más. Durante este período, un comprador generalmente obtiene más opciones y mejores primas, y una persona puede comprar cualquier póliza Medigap disponible en Florida, incluso con condiciones preexistentes, según Medicare. Después de este período, el costo de la póliza puede ser mayor debido a problemas de salud actuales o pasados.

Lugares para obtener ayuda para comprender Medigap y elegir un plan

▪ Medicare.gov

https://www.medicare.gov/medigap-supplemental-insurance-plans/#/m?year=2022&lang=en

▪ Medicare Handbook – Medicare & You

https://www.medicare.gov/medicare-and-you

▪ Alliance for Aging Miami

Main: 305-670-6500/Elder Helpline: 305-670-HELP/Sin cargo: 1-800-96-ELDER (35337)

https://allianceforaging.org/

▪ SHINE (Serving Health Insurance Needs of Elders)

1-800-96-ELDER o 305-671-6536 en Miami y los Callos

https://www.floridashine.org/

▪ Center for Medicare Advocacy (CMA)

Phone: 860-456-7790

https://medicareadvocacy.org/

▪ Florida Office of Insurance Regulation (FOIR)

https://www.floir.com/sitedocuments/medigapfaqs.pdf

▪ Corredores de seguro y compañías de seguros de salud tales como AARP/UnitedHealthcare, Florida Blue, United American Insurance Co., Bankers Life, Humana y otros.

Fuentes: Medicare.gov, Kaiser Family Foundation (KFF), AARP, Florida Office of Insurance Regulation (FOIR), Florida Blue, Center for Medicare Advocacy (CMA), Alliance for Aging, Inc., Healthinsurance.org