¿Por qué los hospitales cobran tanto en EEUU?

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Un hospital cobró $722.50 por administrar medicamentos intravenosos. Dos veces. Eso era sólo el principio de la factura final que estaba por llegar. El total: $6,999 por una tomografía

Claire Lang-Ree estaba en bata de laboratorio tomando una clase de química universitaria de forma remota en la cocina de su casa de Colorado Springs, Colorado, cuando sintió un dolor profundo en la parte inferior del abdomen. Llamó a su madre, Jen Lang-Ree, una enfermera especializada a la que le preocupaba que fuera apendicitis y encontró un hospital cercano en la red de seguro médico de la familia.

Después de una larga espera en la sala de emergencias del Hospital Penrose, Claire recibió morfina y un medicamento contra las náuseas por vía intravenosa. También se sometió a una tomografía computarizada del abdomen y a una serie de pruebas.

El personal del hospital descartó la apendicitis y supuso que Claire sufría de un quiste ovárico roto, que puede ser una parte inofensiva del ciclo menstrual, pero también puede ser problemático y doloroso. Después de unos días, y un examen de química realizado con los dientes apretados, el dolor desapareció.

Luego llegó la cuenta.

Paciente: Claire Lang-Ree, estudiante de la Universidad Stanford de 21 años que vivió en Colorado durante unos meses mientras tomaba clases de forma remota. Está asegurada por Anthem Blue Cross gracias al trabajo de su madre como enfermera pediátrica en el norte de California.

Factura total: $18,735.93, incluidas dos tarifas de $722.50 para que una enfermera “introduzca” medicamentos intravenosos, un proceso que toma segundos. Los cargos negociados por Anthem fueron $6,999 por el tratamiento total. Anthem pagó $5,578.30 y los Lang-Rees le debían $1,270 al hospital, más facturas adicionales por radiólogos y otros cuidados. (Claire también pagó un copago de $150 en la sala de emergencias).

Proveedor de servicios: Penrose Hospital en Colorado Springs, parte de la red regional de atención médica Centura Health.

Lo que da: A medida que los hospitales desglosan los cargos por servicios que alguna vez se incluyeron en una visita a la sala de emergencias, una hospitalización o un procedimiento quirúrgico, ha habido una proliferación de tarifas novedosas para aumentar la facturación. En el campo, esto se denomina "desagregación". Es análogo a las aerolíneas que ahora cobran más por cada maleta registrada o por un asiento en la fila de salida. Con el tiempo, en la industria de la salud, esto ha llevado a tarifas separadas para componentes de atención cada vez más pequeños. Un cargo por poner un medicamento en la vía intravenosa de un paciente, una "tarifa de empuje", es uno de ellos.

Aunque el cargo más grande en la factura de Claire, $9,885.73, fue por una tomografía computarizada, en muchos sentidos, Claire y su madre encontraron las tarifas adyacentes más irritantes. (Nota para los lectores: los escaneos a menudo son significativamente más costosos cuando se solicitan en una sala de emergencias que en otros entornos).

“Eso fue tan ridículo”, dijo Claire, quien agregó que previamente había tomado el medicamento contra las náuseas que le dieron; está disponible en forma de tableta por el precio de un refresco, no se necesita intravenosa. “Funciona realmente bien. ¿Por qué no fue esa una opción?".

En Colorado, el cargo promedio por el código correspondiente a la primera inyección intravenosa de Claire casi se ha triplicado desde 2014, y los dólares que los hospitales obtienen por él se han duplicado. En Colorado Springs específicamente, el costo de las inyecciones intravenosas aumentó aún más drásticamente que en todo el estado.

Una enfermera típica en Colorado Springs gana alrededor de $35 la hora. A esa tarifa, se necesitarían casi 21 horas para ganar la cantidad de dinero que Penrose cobró por un empujón del desatascador que probablemente tomó segundos o como máximo minutos.

El cargo del hospital por sólo una "inyección intravenosa" era más que la parte del alquiler mensual de Claire en la casa que compartía con sus compañeros de cuarto. Al final, Anthem no pagó las tarifas adyacentes en su pago negociado. Pero los datos de reclamos muestran que en 2020 Penrose generalmente recibió más de $1,000 por la primera inyección intravenosa. Y los pacientes que no tuvieran una aseguradora para desestimar tales cargos se quedarían con ellos. Los hospitales de Colorado recibieron en promedio $723 por el mismo código, según la base de datos de reclamaciones.

"Es una locura la variación que vemos en los precios, y no hay explicación", dijo Cari Frank del Center for Improving Value in Health Care, una organización sin fines de lucro de Colorado que administra una base de datos de reclamos de atención médica en todo el estado. "Es sólo que han podido negociar esos precios con la compañía de seguros y la compañía de seguros ha decidido pagarlos".

Penrose inicialmente cobró más dinero por la visita de Claire de lo que el hospital típico de Colorado hubiera cobrado por un nacimiento, según datos publicados por la División de Seguros de Colorado.

Incluso con la tarifa negociada, "era sólo $1,000 menos que el pago promedio por tener un bebé", dijo Frank.

En una declaración enviada por correo electrónico, Centura dijo que había "realizado una revisión exhaustiva y determinó que todos los cargos eran precisos" y continuó explicando que "una Sala de Emergencias (ER) debe estar preparada para cualquier cosa y todo lo que entra por las puertas", requiriendo mucho personal capacitado, además de equipo y suministros. "Todo esto se suma a grandes costos operativos y puede traducirse en responsabilidad del paciente".

Como han descubierto los investigadores, hay pequeños obstáculos en el camino de los hospitales que cobran por las nubes, especialmente en un lugar como una sala de emergencias, donde el paciente no tiene otra opción. Un informe de National Nurses United encontró que los márgenes de los hospitales se multiplicaron más del doble desde 1999, según datos de la Oficina de Estadísticas Laborales de Estados Unidos. En un correo electrónico, Anthem calificó la tendencia de aumento de los precios de los hospitales como "alarmante" e "insostenible".

Pero Ge Bai, profesor asociado de contabilidad y políticas de salud en la Universidad Johns Hopkins, dijo que cuando los pacientes ven grandes facturas no es sólo obra del hospital, también depende mucho de la aseguradora. Por un lado, el precio negociado depende del poder de negociación del pagador, en este caso, Anthem.

“La mayoría de las compañías de seguros no tienen un poder de negociación comparable con el hospital”, dijo Bai. Los precios en un estado como Michigan, donde Bai dijo que el sindicato de trabajadores automotrices cubre a una gran parte de los pacientes, serán muy diferentes a los de Colorado.

Además, las aseguradoras no son los defensores de la billetera que los pacientes podrían asumir que son.

“En muchos casos, las compañías de seguros no negocian tan agresivamente como pueden, porque obtienen ganancias del porcentaje de las reclamaciones”, dijo. Cuanto más caro sea el pago real, más dinero podrán extraer.

Aunque Anthem negoció las tarifas de envío, pagó al hospital 30% más que la visita promedio al departamento de emergencias de nivel IV en Colorado ese año, y pagó el cuádruple de lo que Medicare permitiría por su tomografía computarizada.

Resolución: Claire y su mamá decidieron luchar contra el proyecto de ley, escribiendo cartas al hospital y buscando información sobre lo que deberían haber costado los procedimientos. Los precios de las inyecciones intravenosas y la tomografía computarizada los enfurecieron: el hospital quería más del doble de lo que los hospitales mejor calificados cobraban normalmente en 2019.

Pero la amenaza de cobros los agotó y finalmente pagaron su parte asignada de la factura, $1,420.45, que era principalmente coseguro.

"Con el tiempo, llegué al punto en el que pensé: 'Realmente no quiero ir a cobros, porque esto podría arruinar mi puntaje crediticio'", dijo Claire, que no quería graduarse de la universidad con crédito deteriorado.

Bai y Frank dijeron que Maryland puede ser un punto de referencia útil para las facturas médicas, ya que el estado establece los precios que los hospitales pueden cobrar por cada procedimiento. Los datos proporcionados por la Comisión de Atención Médica de Maryland muestran que Anthem y Claire pagaron siete veces más de lo que probablemente habría pagado por la tomografía computarizada allí, y casi 10 veces más de lo que probablemente hubieran pagado por la visita a la sala de emergencias de nivel IV. En Maryland, las inyecciones intravenosas generalmente costaban alrededor de $200 cada una en 2019. Un hospital típico de Maryland habría recibido sólo alrededor de $1,350 por una visita como la de Claire, y los Lang-Rees habrían tenido que pagar alrededor de $270.

El dolor de Claire ha vuelto algunas veces, pero nunca tan fuerte como esa noche en Colorado. Después de visitar a varios especialistas en su hogar en California, se enteró de que podría haber sido una condición llamada torsión ovárica. Claire ha evitado volver a ingresar a una sala de emergencias.

Conclusión: incluso en una instalación dentro de la red y con un buen seguro, los pacientes pueden resultar perjudicados económicamente al visitar la sala de emergencias. Algunos documentos útiles pueden ayudar a guiar el camino para luchar contra estos cargos. El primero es una factura detallada.

"Creo que está mal cobrar tanto en Estados Unidos", dijo Jen Lang-Ree. "Es sólo una pequeña pasión mía revisar las facturas y asegurarme de que no me estén estafando".

Bai, de Johns Hopkins, sugiere pedir también a la compañía de seguros una explicación detallada de los beneficios. Eso mostrará lo que realmente recibió el hospital por cada procedimiento.

Averigüe si el hospital cobró de forma masiva. La herramienta de búsqueda de precios de Medicare puede ser útil para obtener un punto de referencia. Y los datos disponibles públicamente sobre reclamos de salud en Colorado y al menos en otros 17 estados también pueden ayudar.

Vincent Plymell, de la División de Seguros de Colorado, alienta a los pacientes a que se comuniquen si algo parece extraño. "Incluso si no es un plan que regulamos", escribió en un correo electrónico, dichos departamentos "siempre pueden proporcionar información al consumidor".

Finalmente, hazlo divertido. Claire y Jen hicieron de la lucha contra las facturas su pasatiempo de madre e hija para el invierno. Recomiendan chips de pretzel y cócteles para mejorar el estado de ánimo.

—Bill of the Month es una investigación colaborativa de KHN y NPR que analiza y explica las facturas médicas. ¿Tiene alguna factura médica interesante que quiera compartir con nosotros? ¡Cuéntenos al respecto!

—Kaiser Health News (KHN) es un servicio nacional de noticias sobre políticas de salud. Es un programa editorialmente independiente de la Fundación de la Familia Henry J. Kaiser

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