Hospital de Madera arriesgó a pacientes con agresiones y cirugías equivocadas: Estado

En los años previos a su cierre y a que se declarara en quiebra, el Madera Community Hospital fue multado y amonestado por infringir las normas sanitarias y de seguridad estatales y federales. Algunas infracciones fueron tan graves que pudieron haber llevado al hospital a perder reembolsos federales y a la suspensión de sus operaciones.

Los incidentes más graves tuvieron que ver con agresiones físicas y sexuales a pacientes, y con un seguimiento negligente de pacientes suicidas, según muestran los informes de inspección estatales.

En 2020, un enfermero expuso los senos de una paciente y le reprochó su estado como otro caso de “pánico hispano”, según un informe de inspección estatal. Unos días después, un enfermero (posiblemente el mismo) golpeó a un paciente en los testículos, según el informe. Y, poco más de una semana después, un paciente con tendencias suicidas intentó ahorcarse con una sábana en su habitación del hospital, dice el informe.

Unos meses más tarde, otra enfermera empujó a un paciente al suelo durante una discusión afuera del servicio de urgencias, según el informe de inspección. La cabeza del paciente golpeó el concreto y este sufrió una hemorragia cerebral, según dicho informe.

Los problemas económicos llevaron al hospital a cerrar a finales de diciembre. El hospital se acogió al Capítulo 11 de la Ley de Quiebras en marzo después de que fracasara un acuerdo para vender las instalaciones. Antes de cerrar, era el único hospital general de cuidados intensivos para adultos en el condado de Madera, cuya población de 160,000 habitantes es mayoritariamente latina, muchos de ellos trabajadores agrícolas con bajos ingresos. Durante años, el hospital también tuvo contratos para prestar atención médica a los reclusos de Valley State Prison y Central California Women’s Facility.

A pesar del cese de las operaciones, es importante tener en cuenta la trayectoria reciente del hospital como proveedor de asistencia sanitaria, ya que está intentando reabrir con un nuevo socio financiero tras conseguir un préstamo estatal de emergencia de $52 millones. En los últimos meses han surgido varios pretendientes mientras el tribunal, el comité de acreedores, la junta directiva y la administración del hospital estudian posibles acuerdos. La última palabra la tendrá un juez de quiebras.

Karen Paolinelli, directora ejecutiva del hospital desde 2018, dijo en una declaración por correo electrónico a The Bee que el hospital respondió a las graves infracciones reemplazando a los gerentes en las “áreas clave de preocupación” en 2020. También dijo que el hospital “siempre asumió la responsabilidad de cualquier hecho en nuestro hospital. Cada vez que se producía un incidente, el hospital iniciaba de inmediato una investigación exhaustiva sobre el asunto y se completaba un análisis de la causa de origen”.

Las inspecciones hospitalarias son llevadas a cabo por el Centro de Licencias de Calidad Sanitaria y Programa de Certificación del Departamento de Salud Pública de California (CDPH), que realiza inspecciones in situ de las instalaciones y operaciones y a veces entrevistas con el personal y ex pacientes, entre otros.

Todos los hospitales incurren en infracciones o deficiencias –casos específicos de incumplimiento de los requisitos estatales o federales– durante el transcurso de sus operaciones habituales. No todas las deficiencias son graves y pueden deberse a algo tan mundano como una señalización inadecuada o puertas que no cierran bien.

Las infracciones más graves pueden pasar a ser lo que los inspectores estatales y federales denominan situaciones de “peligro inmediato”, es decir, situaciones que pueden causar o han causado lesiones graves, daños o incluso la muerte a los pacientes. Esta rara designación puede ser resultado de una infracción o de una serie de ellas en un breve periodo.

“Cualquier incidente de peligro inmediato ... es una infracción grave y el CDPH debe ir al lugar en un plazo de 24 a 48 horas para garantizar la seguridad del paciente”, escribió la Oficina de Comunicaciones del CDPH en un correo electrónico a The Bee.

Un experto en salud, hablando en general, dijo a The Bee que una designación de peligro inmediato no ocurre con tanta frecuencia.

Un análisis de 2021 de las deficiencias hospitalarias notificadas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) durante un periodo de 10 años reveló que solo el 2%, o 730 de 30,808, fueron elevadas a designaciones de peligro inmediato. El análisis se publicó en la revista Journal of Patient Safety.

El hospital de Madera tuvo al menos seis designaciones de “peligro inmediato” indicadas en informes de inspección estatal de 2016 a 2022, el periodo revisado por The Bee. El pico fue en 2020. Estos tipos de sanciones pueden resultar en la eventual pérdida de fondos federales de Medicare/Medicaid, según Becker’s Hospital Review, lo que puede paralizar financieramente a un hospital.

Algunas inspecciones estatales son de carácter rutinario para renovar la licencia del hospital y garantizar el cumplimiento de la normativa federal, pero otras investigaciones se deben a incidentes o quejas y pueden dar lugar a medidas coercitivas, como sanciones económicas.

Según una revisión de los registros de inspección realizada por Bee, el hospital de Madera fue sancionado por múltiples deficiencias e incidentes que pusieron a los pacientes en peligro. Algunos de los principales hallazgos incluyen:

• Septiembre de 2021: Se emitió una multa de $11,250 después de que el hospital no notificó a los servicios de protección de adultos de manera oportuna cuando un paciente fue agredido física y sexualmente por una enfermera en mayo de 2020

• Diciembre de 2020: Los servicios quirúrgicos del hospital se suspendieron debido al mal funcionamiento de los esterilizadores autoclaves, máquinas que esterilizan los instrumentos quirúrgicos

• Septiembre de 2020: Una enfermera del servicio de urgencias empujó a un paciente al suelo afuera del hospital tras un altercado verbal, y el paciente perdió posteriormente el conocimiento y sufrió una hemorragia cerebral

• Mayo de 2020: El hospital no se aseguró de que los pacientes del servicio de urgencias con riesgo de suicidio recibieran atención en un entorno seguro después de que un paciente intentara ahorcarse con una sábana de la cama

• Octubre de 2019: Una sanción administrativa de $4,000 por una cirugía realizada en el lado equivocado del cuerpo

• 2018: Una multa total de $51,000 por dos cirugías diferentes en el lado equivocado, una de las cuales ocurrió en un paciente con cáncer en 2016 y provocó un retraso de nueve meses en la extirpación del cáncer

Infracciones de peligro inmediato son ‘graves’ y en general ‘poco comunes’

Jason Goodwin, un experto en normas clínicas nacionales con décadas de experiencia en la industria hospitalaria, dijo a The Bee que las designaciones de “peligro inmediato” eran “una situación grave”.

Goodwin, un consultor de atención médica de Kaiser Permanente, UC Davis Medical Center y Sutter Health, dijo que una serie de repetidas situaciones de peligro inmediato puede erosionar la reputación de un hospital, dificultando reclutar médicos y enfermeras y creando, en última instancia, “una espiral descendente”.

Investigadores estatales plantearon preguntas sobre la eficacia del equipo de administración del hospital después de una serie de infracciones en 2020. “El hospital no contó con un Órgano de Gobierno efectivo responsable de la conducta del hospital”, señaló un investigador estatal.

Paolinelli, la directora ejecutiva del hospital de Madera, se negó a comentar sobre los hallazgos específicos de las inspecciones estatales, pero dijo a The Bee que el hospital adoptó medidas importantes para prevenir eventos recurrentes, como la capacitación especial sobre prevención de suicidios y denuncias de abuso.

“Cuando el hospital estaba abierto”, dijo, “la máxima prioridad era la seguridad y el bienestar de nuestros pacientes”.

Enfermero del hospital de Madera agredió a varios pacientes

Un informe estatal muestra que los investigadores designaron una situación de peligro inmediato en el Madera Community Hospital el 18 de mayo de 2020, después de que dos pacientes hubieran sido recientemente agredidos física y sexualmente, y un tercero hubiera intentado ahorcarse.

Los investigadores descubrieron que el 29 de abril de 2020, el enfermero a cargo tiró de la blusa de una paciente por encima de su cabeza, exponiendo sus senos antes de que otro técnico pudiera tener lista una bata para que se la pusiera, según comentarios de pacientes y personal en el informe. Cuando el técnico cubrió el pecho de la paciente con la bata, el enfermero supuestamente se la quitó de un tirón, dejando de nuevo expuesta a la paciente.

Ella intentó cubrirse con las manos.

“Así es como sabes que una mujer está fingiendo”, dijo el enfermero, según los comentarios del técnico en el informe. “Una mujer con dolor no intentaría taparse”.

Los inspectores también entrevistaron a la ex paciente. Les dijo que el enfermero se había referido a su estado como “otro pánico hispano”. Dijo que el incidente hizo resurgir traumas de abusos sexuales pasados.

El mismo informe de inspección indica que el mismo enfermero a cargo, dos días después en el servicio de urgencias, inyectó a un paciente –sin su consentimiento– un fármaco destinado a someterlo.

A continuación, el enfermero supuestamente bajó los pantalones cortos y la ropa interior del paciente y le introdujo a la fuerza un catéter destinado a ser usado en mujeres, que puede causar gran dolor y daño cuando se usa en un hombre. Según el informe, el paciente se enfadó e insultó al enfermero, quien le dijo a la técnica de atención al paciente que abandonara la habitación, asegurándose de que la cortina quedara completamente cerrada tras su marcha.

A continuación, el enfermero supuestamente golpeó al paciente en los testículos delante de cuatro agentes de seguridad.

“Ustedes no vieron nada, ¿verdad?”, dijo uno de los guardias que les preguntó el enfermero, como dándoles a entender que no debían informar de lo que acababan de observar, según el informe.

Jane Winning, jefa de enfermería del hospital desde finales de 2016 hasta noviembre de 2020, dijo a los investigadores que la empresa de seguridad le avisó de inmediato y que ella llegó rápidamente al hospital.

“Adoptamos las medidas que había que tomar”, dijo Winning en una entrevista telefónica con The Bee el jueves.

Dijo que nunca esperó que un enfermero hiciera eso, “ni en sueños”. El enfermero “desapareció en minutos”, dijo Winning a los investigadores estatales.

Aparte de las infracciones por malos tratos, los investigadores descubrieron que el hospital no animó al personal a denunciarlos.

El informe de inspección muestra que la técnica que estaba de turno cuando el enfermero golpeó al paciente no denunció el incidente a su supervisor porque el presunto agresor era el enfermero a cargo. El técnico de turno durante el incidente con la paciente no habló porque “yo era nuevo y el (enfermera registrado) estaba a cargo”.

Winning reconoció que el personal nuevo y subalterno podía sentirse intimidado para denunciar los abusos de un superior, pero dijo que no es cierto que el hospital desalentara la denuncia.

“Deberían haberlo denunciado”, dijo, y añadió que el hospital reeducó al personal tras el incidente.

Cuatro meses después, el hospital recibió otras tres situaciones de peligro inmediato relacionadas con la seguridad de los pacientes, según un informe estatal. Una de ellas estuvo relacionada con una disputa que se volvió violenta entre una enfermera y un paciente.

El informe señala que las imágenes de seguridad del hospital mostraban a una enfermera empujando al suelo a un paciente que se sostenía con un bastón mientras ambos discutían afuera de la sala de urgencias el 17 de septiembre de 2020.

El paciente “cayó de espaldas y se golpeó la nuca contra el cemento”, según el informe. Su “cuerpo estaba inerte y parecía inconsciente”.

Los escáneres revelaron que el traumatismo craneal provocó una hemorragia y la acumulación de sangre fuera del cerebro, según el informe.

Antes de que el hospital presentara un plan de acción ante el llamado de peligro inmediato del 24 de septiembre de 2020, los investigadores descubrieron que la enfermera implicada no proporcionó a la policía declaraciones objetivas sobre el incidente. Además de no llevar a cabo una investigación exhaustiva, el hospital no corrigió el relato de la enfermera a las fuerzas del orden, según el informe de inspección.

Paolinelli no hizo comentarios sobre estos incidentes específicos, pero dijo que todo el personal contratado por el hospital de Madera se sometía a una verificación de antecedentes antes de empezar a trabajar, y que cualquier miembro del personal implicado en un incidente era puesto en licencia mientras se llevaba a cabo una investigación.

“Cualquier miembro del personal acusado de abuso o mala conducta sería denunciado a la dependencia de licencias correspondiente, al CDPH y a las fuerzas del orden”, dijo.

Múltiples errores quirúrgicos, esterilización deficiente de instrumentos quirúrgicos, según informes

Un informe estatal de 2018 muestra que un médico de una institución correccional realizó una colonoscopia que encontró un tumor canceroso en el “el lado izquierdo del colon” de un paciente en marzo de 2016. Al mes siguiente, un médico del hospital de Madera extirpó quirúrgicamente una porción en el lado opuesto del colon del paciente, el lado equivocado.

Los médicos no descubrirían que el tumor canceroso permanecía en el paciente hasta septiembre de 2016, según un informe de colonoscopia de seguimiento.

“(El paciente) necesita que le extirpen el tumor”, escribió el médico del centro penitenciario en la historia clínica del paciente.

Se produjo una situación de peligro inmediato, y el cáncer fue finalmente extirpado en un hospital diferente el 13 de enero de 2017, casi nueve meses después de la cirugía inicial, según el informe estatal.

La investigación estatal sobre el incidente encontró que el médico del hospital de Madera que realizó la cirugía inicial no revisó el informe de colonoscopia del centro correccional del paciente antes de realizar la cirugía. El médico admitió que el informe de la colonoscopia estaba disponible y que indicaba la localización exacta del tumor.

Además de retrasar la extirpación del tumor, el fallo provocó “la posibilidad de que el cáncer hiciera metástasis o se extendiera a otras partes del cuerpo”, según el informe.

El Estado impuso al hospital una multa de riesgo inmediato de $47,025 por el incidente en 2018, cuando el Madera Community Hospital dijo a The Bee que el médico permanecía en el personal. El hospital también hizo varias adiciones a su lista de verificación preoperatoria después del error quirúrgico, incluido el requisito de confirmar con el paciente qué lado del cuerpo se operará, según un informe estatal.

Pero volvió a ocurrir en enero de 2017, cuando un médico realizó un procedimiento en el lado equivocado de la vejiga de un paciente y el hospital fue multado con $3,750. Luego, en octubre de 2019, el hospital informó al estado que realizó un procedimiento en el hombro derecho de una mujer de 65 años en lugar de su hombro izquierdo. Los investigadores encontraron que el hospital no siguió su política y procedimiento quirúrgico y realizó un “tiempo de espera” para la reafirmación final de la identidad precisa del paciente, el sitio quirúrgico y el procedimiento planificado. Posteriormente se les impuso una multa de $4,000 por el incidente.

El hospital también fue puesto en peligro inmediato durante dos semanas en diciembre de 2020 por lo que los investigadores estatales calificaron de control de infecciones ineficaz. En ese momento, las máquinas autoclave del hospital que esterilizan el equipo quirúrgico estaban funcionando mal, según los registros del CDPH.

Al hospital de Madera se le ordenó detener de inmediato todas las cirugías que usaran instrumentos quirúrgicos de bandejas procesadas con los autoclaves. Paolinelli dijo que el hospital de Madera suspendió todas las cirugías mientras emprendía “acciones inmediatas” para sustituir e instalar nuevas máquinas autoclave.

A continuación, el hospital solicitó una exención estatal de los requisitos reglamentarios, conocida como “flexibilidad del programa”, para suspender los servicios quirúrgicos y de anestesia hasta que sus máquinas autoclave fueran reparadas y aprobadas por el CDPH.

Mientras sus máquinas de autoclave estaban fuera de servicio, dijo Winning, el hospital envió sus herramientas quirúrgicas al cercano Valley Children’s Hospital para su esterilización. A continuación, los instrumentos se envolvieron dos veces en plástico y se devolvieron al Madera Community Hospital siguiendo los procedimientos de esterilización adecuados. (Un portavoz del Valley Children’s confirmó esta versión).

Las herramientas no esterilizadas, dijo Winning, “nunca se usaron en ningún paciente”.

Pero en junio de 2021, los inspectores del CDPH citaron al hospital por violar los términos y condiciones de la exención estatal, que exigía al hospital trasladar a los pacientes que requerían cirugía a menos que se tratara de una emergencia.

Los inspectores revisaron 10 registros de pacientes quirúrgicos y encontraron que Madera realizó cinco de las operaciones sin determinar primero si era factible una transferencia o evaluar y documentar si calificaban como cirugías de emergencia.

Paolinelli dijo que las únicas cirugías que se realizaron durante este tiempo eran de emergencia.

Condiciones inseguras para pacientes suicidas del hospital de Madera

El 8 de mayo de 2020, un hombre de 47 años, que había intentado ahorcarse en la cárcel dos días antes, fue trasladado al servicio de urgencias del hospital después de que la policía le aplicara una retención psiquiátrica especial. Según las notas de la inspección estatal, había declarado “tener tendencias suicidas y querer ahorcarse”.

Durante su estancia en el hospital, el paciente intentó ahorcarse con una sábana del hospital “que no debería haberse dejado en la habitación de un paciente con ideas suicidas”, dice el informe de inspección. Este incidente fue uno de los varios ocurridos en mayo que llevaron a los inspectores a declarar una situación de peligro inmediato que obligaba al hospital a presentar un plan de acción aceptable, que incluyera medidas correctoras.

La revisión de los registros del hospital por parte de un inspector estatal descubrió que otro paciente, un adolescente, había intentado suicidarse meses después, el 20 de agosto de 2020, en un baño del hospital, y que otras personas potencialmente en riesgo no fueron debidamente vigiladas.

En dos de estos casos revisados por los investigadores estatales, el Madera Community Hospital no proporcionó observación continua uno a uno de los pacientes suicidas por parte del personal de enfermería o los guardias de seguridad. Los investigadores estatales descubrieron que los enfermeros del servicio de urgencias no estaban debidamente capacitados para tratar a pacientes con problemas de conducta y salud mental.

A pesar de que el hospital sabía que los pacientes tenían acceso a objetos que podían usar para ahorcarse, no retiró tales riesgos de las habitaciones del hospital durante cuatro meses, según un informe estatal de seguimiento de septiembre de 2020.

El inspector dijo en el informe que los hallazgos sugieren que todos los pacientes de la sala de emergencias con condiciones de salud mental estaban “en riesgo de no tener sus necesidades satisfechas en un entorno seguro”.

Estos incidentes contribuyeron a tres situaciones de peligro inmediato a finales de septiembre y principios de octubre de 2020.