Pusieron pausa a la pubertad, ¿pero hay un costo?

La orientación médica fue directa.

Emma Basques, de 11 años, se había identificado como niña desde que era pequeña. Ahora, cuando le preocupaba el inicio de la pubertad masculina, un pediatra de Phoenix le aconsejó tomar un medicamento para detenerla.

A los 13 años, Jacy Chavira se sentía cada vez más incómoda con su cuerpo en proceso de maduración y empezaba a creer que era hombre. Utiliza el fármaco, le recomendó su endocrinólogo del sur de California, y la pubertad se suspenderá.

Una niña de 11 años de Nueva York con una depresión cada vez más profunda expresó su deseo de dejar de ser niña. Un terapeuta le dijo a la familia que el medicamento era la mejor opción para la preadolescente, y un médico local estuvo de acuerdo.

“‘Los bloqueadores de la pubertad realmente ayudan a los niños así’”, dijo el terapeuta, según recuerda la madre de la niña. “Se presentó como un torniquete que detendría la hemorragia”.

A medida que aumenta el número de adolescentes que se identifican como transgénero, los medicamentos conocidos como bloqueadores de la pubertad se han convertido en la primera línea de intervención para los más jóvenes que buscan tratamiento médico.

Su uso suele enmarcarse como una forma segura —y reversible— de ganar tiempo para sopesar una transición médica y evitar la angustia de crecer en un cuerpo que incomoda. Los adolescentes transgénero sufren tasas desproporcionadamente altas de depresión y otros problemas de salud mental. Los estudios demuestran que los fármacos han aliviado la disforia de género de algunos pacientes, es decir, la angustia por la falta de correspondencia entre su sexo de nacimiento y su identidad de género.

“La ansiedad desaparece”, afirmó Norman Spack, pionero en el uso de bloqueadores de la pubertad para jóvenes trans en Estados Unidos y uno de los muchos médicos que creen que esos fármacos pueden salvar vidas. “Se puede ver que los pacientes se sienten muy aliviados”.

Sin embargo, a medida que un número cada vez mayor de adolescentes se identifican como transgénero —en Estados Unidos, se calcula que casi 300.000 tienen entre 13 y 17 años y un número incalculable son más jóvenes—, crece la preocupación entre algunos profesionales médicos sobre las consecuencias de los fármacos, según un análisis de The New York Times. Los interrogantes están dando pie a revisiones gubernamentales en Europa, impulsando una demanda de investigaciones más profundas y llevando a algunos especialistas destacados a reconsiderar a qué edad deben recetarse y durante cuánto tiempo. Un pequeño número de médicos no los recomienda en absoluto.

Los médicos holandeses ofrecieron por primera vez bloqueadores de la pubertad a adolescentes transgénero hace tres décadas, normalmente acompañados de un tratamiento hormonal para ayudar a los pacientes a realizar la transición. Desde entonces, la práctica se ha extendido a otros países, con protocolos variables, poca documentación de los resultados y ninguna aprobación gubernamental de los fármacos para ese uso, incluida la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, por su sigla en inglés).

No obstante, están apareciendo pruebas de los posibles perjuicios del uso de bloqueadores, según revisiones de artículos científicos y entrevistas con más de 50 médicos y expertos académicos de todo el mundo.

Los fármacos suprimen el estrógeno y la testosterona, hormonas que ayudan a desarrollar el sistema reproductivo pero que también afectan a los huesos, el cerebro y otras partes del cuerpo.

Durante la pubertad, la masa ósea suele aumentar, lo que determina la salud de los huesos durante toda la vida. Cuando los adolescentes utilizan bloqueadores, el crecimiento de la densidad ósea se aplana, en promedio, según un análisis encargado por el Times de estudios observacionales que examinan los efectos.

Muchos médicos que tratan a pacientes trans creen que recuperarán esa pérdida cuando dejen los bloqueadores. Sin embargo, dos estudios del análisis que dio seguimiento a la fortaleza ósea de los pacientes trans mientras usaban bloqueadores y durante los primeros años de tratamiento con hormonas sexuales revelaron que muchos no se recuperan del todo y se quedan rezagados respecto de sus pares.

Según los expertos, esto podría provocar un mayor riesgo de fracturas debilitantes antes de lo que cabría esperar en el envejecimiento normal (a los 50 años en lugar de los 60) y un daño más inmediato para los pacientes que comienzan el tratamiento con huesos ya débiles.

“Habrá un precio”, afirmó Sundeep Khosla, dirigente de un laboratorio de investigación ósea en la Clínica Mayo. “Y el precio quizá será un cierto déficit de masa ósea”.

Muchos médicos de Estados Unidos y de otros países están recetando bloqueadores a pacientes en la primera fase de la pubertad —desde los 8 años— y permitiéndoles pasar a las hormonas sexuales a partir de los 12 o 13 años. Creen que empezar el tratamiento a edades tempranas ayuda a los pacientes a alinearse mejor físicamente con su identidad de género y a proteger sus huesos.

Pero eso podría obligar a los pacientes a tomar decisiones que alterarán su vida, advierten otros médicos, antes de que sepan quiénes son realmente. La pubertad puede ayudar a clarificar el género, dicen los médicos: para algunos adolescentes refuerza su sexo de nacimiento y para otros confirma que son transgénero.

Una investigación esperada desde hace tiempo y financiada por los Institutos Nacionales de Salud podría proporcionar más orientación. En 2015, cuatro destacadas clínicas de género en Estados Unidos recibieron 7 millones de dólares para examinar los efectos de los bloqueadores y el tratamiento hormonal en los jóvenes transgénero. Al explicar su estudio, los investigadores señalaron que Estados Unidos no había producido datos sobre el impacto o la seguridad de los bloqueadores, en particular entre los pacientes transgénero menores de 12 años, lo cual deja un “vacío de evidencia para esta práctica”. Después de siete años, aún no han informado los resultados clave de su trabajo, pero aseguran que los hallazgos llegarán pronto.

Muchos pacientes jóvenes y sus familias han llegado a la conclusión de que los beneficios de aliviar la desesperación de la disforia de género superan con creces los riesgos de tomar bloqueadores. Para otros, los limitados estudios y la politización de la medicina trans pueden dificultar la evaluación completa que requiere la decisión.

Tres años después de empezar a tomar los medicamentos, Emma Basques cree que está en el camino correcto.

Jacy Chavira, ahora de 22 años, decidió que el tratamiento médico no era el adecuado para ella y retomó su identidad femenina.

Y la adolescente de Nueva York tuvo una pérdida tan significativa en la densidad ósea después de más de dos años con bloqueadores que los padres suspendieron el uso de los medicamentos.

‘Momento de comenzar’

Cherise y Arick Basques no tardaron mucho en darse cuenta de que su pequeño era diferente. El niño rechazaba los pantalones, los camiones de juguete y los deportes en favor de los vestidos, las muñecas Barbie y el ballet. Cuando Cherise Basques se encontró con una amiga en un restaurante en su suburbio de Phoenix y le presentó a su niño de 4 años como su hijo, el niño gritó: “¡No! ¡Soy tu hija!”.

La pareja trabajaba con niños: Cherise Basques como terapeuta ocupacional, su esposo como maestro y administrador escolar, pero este era territorio desconocido. Ninguno de los terapeutas que llamaron los padres se sintió apto para ayudar. Su pediatra solo opinó que las cosas podrían cambiar una vez que el niño comenzara a ir a la escuela, relató la madre. Después de un tiempo, la pareja descubrió un grupo de apoyo local para padres de niños transgénero.

Al año siguiente, permitieron que la niña, entonces de 5 años, comenzara a usar el nombre de Emma, se dejara crecer el cabello y tomara otras medidas para la transición social. En 2019, cuando Emma cumplió 11 años, un médico de una clínica de género local le aconsejó empezar a usar bloqueadores.

“Tras las primeras señales sutiles de la pubertad, pensamos: ‘Sí, es verdad. Es momento de comenzar’”, recordó Cherise Basques.

Durante décadas, el tratamiento médico de la transexualidad en múltiples países estuvo restringido a pacientes mayores de 18 años. Pero en la década de 1990, una clínica de Ámsterdam empezó a tratar a adolescentes.

Los bloqueadores de la pubertad pueden administrarse en forma de inyección o de implante. (El más conocido es Lupron, fabricado por AbbVie).

La primera paciente trans tratada con bloqueadores, de 13 a 18 años, pasó a recibir testosterona, la hormona sexual masculina. Detener la pubertad femenina le había ofrecido un alivio emocional y le había ayudado a tener un aspecto más masculino. Cuando los médicos holandeses les recetaron bloqueadores, seguidos de hormonas, a otros seis pacientes en esos primeros años, el equipo médico comprobó que su salud mental y su bienestar mejoraron.

“Normalmente venían muy mal, se sentían extraños en la escuela, deprimidos o ansiosos”, recordó Peggy Cohen-Kettenis, psicóloga jubilada de la clínica. “Y entonces empiezas a dar este tratamiento y, unos años después, los ves florecer”.

En 1998, trabajó con un pequeño grupo internacional —que más tarde se ampliaría y pasaría a llamarse Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero, o WPATH por su sigla en inglés— para incluir los bloqueadores de la pubertad y las hormonas para adolescentes en sus directrices de tratamiento.

Los médicos holandeses aún no habían publicado los resultados de la investigación. Otros médicos desconfiaban de los posibles daños.

Pero los médicos del grupo consideraron que los primeros resultados de Ámsterdam eran suficientemente tranquilizadores para seguir adelante.

Los médicos debatieron si “empezar a usar los bloqueadores de la pubertad podría dañar de algún modo a los niños”, recordó Walter Meyer, endocrinólogo y psiquiatra pediátrico de Texas que participó en la definición de las normas de atención de 1998.

“Los holandeses decían: ‘Ah no, no causa ningún problema’”, comentó Meyer, que sigue apoyando el uso de los fármacos.

Para cuando Emma Basques comenzó a usar los bloqueadores en 2019, múltiples grupos médicos habían avalado su uso para la disforia de género. Entre ellos estaban la Academia Estadounidense de Pediatría y la Sociedad Internacional de Endocrinología, que en 2017 habían calificado de “baja calidad” la limitada investigación sobre los efectos de los fármacos en los jóvenes trans. Aun así, las organizaciones se mostraron alentadas por lo que consideraban un tratamiento prometedor.

Algunos médicos estadounidenses destacados pidieron a AbbVie y Endo Pharmaceuticals, fabricante de otro bloqueador, que buscaran la aprobación de la FDA para el uso de los medicamentos en adolescentes trans. Los fabricantes de los medicamentos tendrían que financiar la investigación para una población de pacientes que constituía solo una pequeña parte de su mercado. Pero los médicos argumentaron que la aprobación regulatoria podría ayudar a establecer la seguridad del tratamiento y ampliar la cobertura de seguro para los medicamentos, que pueden costar decenas de miles de dólares al año. Al final, AbbVie y Endo dijeron que no.

Emma Basques usó bloqueadores durante dos años. Luego, después de que cumplió 13 años en octubre de 2021, un médico en el suburbio de Portland, Oregón, donde se había mudado su familia, le recetó estrógenos y comenzó su transición. Se había vuelto cada vez más incómodo sentirse rezagada a medida que sus compañeros de clase maduraban físicamente. Y se sintió segura de que estaba lista.

“Fue muy emocionante”, señaló Emma. “Finalmente llegué a ser quien era”.

‘Tenemos que darle una oportunidad a esto’

La niña de 11 años de Nueva York, que había comenzado la pubertad y comenzó a asistir a una nueva escuela, estaba cada vez más angustiada: se negaba a bañarse o ir a clase y, por primera vez, expresaba el deseo de no tener más el cuerpo de una niña.

Cuando los padres dieron su consentimiento para administrarle bloqueadores en 2018, esperaban que el medicamento le brindara estabilidad emocional y tiempo para considerar los próximos pasos.

“Si todo el mundo cree que esto ayudará, y es reversible, entonces tenemos que darle una oportunidad a esto”, dijo la madre.

Los dos primeros años fueron prometedores, y la paciente, ya adolescente, tomó Prozac además de los bloqueadores. Pero al comienzo del tercer año, un escáner óseo resultó alarmante. Durante el tratamiento, la densidad ósea de la adolescente se desplomó desde niveles promedio hasta el rango de la osteoporosis, una condición de debilitamiento de los huesos más común en los adultos mayores.

El médico recomendó comenzar a administrar testosterona, y explicó que esto ayudaría al adolescente a recuperar la fuerza ósea. Pero los padres habían perdido la fe en el consejo médico.

“Estaba furiosa”, recordó la madre. “Pensé: ‘Me preocupa que hayamos hecho un daño permanente’”.

Emma Basques toma calcio, se esfuerza por hacer ejercicio y se ha sometido a escáneres que mostraron que sus huesos están sanos. “No puedo ni imaginar cómo sería la vida de Emma, si no le dieran bloqueadores y tuviera que pasar por la pubertad masculina”, comentó su madre.

Emma añadió: “No me gustaría nada mi cuerpo”.

Pero los padres en Nueva York insistieron en terminar el tratamiento de su adolescente, a quien aún no se le ha hecho un examen de seguimiento para ver si la densidad ósea ha mejorado desde que dejó los bloqueadores.

“No creo que tengamos la ciencia necesaria de respaldo para recetar estos medicamentos”, afirmó la madre.

‘Ojalá hubiera habido más preguntas’

Jacy Chavira, en Grand Terrace, California, ya se había cortado el cabello y había comenzado a vendarse el pecho cuando le recetaron bloqueadores a los 13 años. Un terapeuta y sus padres acordaron que la disforia de género, una condición que Jacy aprendió de una revista, podría explicar la creciente ansiedad e incomodidad que estaba experimentando durante la pubertad temprana.

Una vez que inició el tratamiento con bloqueadores, Chavira dijo que se obsesionó con seguir adelante con una transición médica. Se emocionó poco después de cumplir 16 años cuando su endocrinólogo pediátrico le recetó testosterona. Pero pronto empezó a tener dudas. Su cuerpo se estaba volviendo más masculino, pero secretamente se estaba poniendo vestidos. A los 17, en una consulta para extirpación de mamas, se preocupó en voz alta por la posible pérdida de sensibilidad en los pezones. Para ella, esto era una señal de que no quería continuar con la cirugía.

Se dio cuenta de que su angustia provenía de un conflicto interior mayor y que seguir con la transición de género sería un error. “Creo que era un problema de identidad, de aceptación de quien era, y no solo de la parte física femenina”, dijo.

Al igual que Chavira, la mayoría de los pacientes que toman bloqueadores de la pubertad pasan a tomar hormonas para la transición, hasta el 98 por ciento en estudios británicos y holandeses. Aunque muchos médicos ven en ello una prueba de que los adolescentes adecuados están recibiendo los fármacos, a otros les preocupa que algunos jóvenes se vean arrastrados a las intervenciones médicas demasiado pronto.

En la última década, un número cada vez mayor de proveedores de tratamiento han reducido las edades a las que prescriben los fármacos. En la actualidad, la WPATH y la Sociedad de Endocrinología aconsejan que los bloqueadores se receten ante las primeras señales de la pubertad y el tratamiento hormonal, en algunos casos, antes de los 16 años. La Academia Estadounidense de Pediatría señala que los bloqueadores pueden suministrarse en cualquier momento de la pubertad y las hormonas desde “la adolescencia temprana”.

A algunos médicos e investigadores les preocupa que los bloqueadores de la pubertad puedan perturbar de algún modo un periodo formativo de crecimiento mental. Con la adolescencia llega el pensamiento crítico, una autorreflexión más sofisticada y otros saltos significativos en el desarrollo del cerebro. Se ha demostrado que las hormonas sexuales afectan las habilidades sociales y de resolución de problemas. Se cree que el crecimiento cerebral está relacionado con la identidad de género, pero la investigación en estas áreas aún es muy reciente.

Jacy Chavira, al recordar su propia experiencia, cree que los medicamentos se le recetaron demasiado rápido. A los 18 años, interrumpió su tratamiento médico y retomó su identidad femenina. Ahora, queda con una voz que suena como la de un hombre y otros cambios físicos duraderos.

“Ojalá los médicos me hubieran hecho más preguntas”, se lamenta. “Desearía que no me hubieran orientado hacia la transición de la forma en que lo hicieron, y que me hubieran dicho que había otras formas de sobrellevar las molestias de la pubertad”.

Más de una decena de médicos se negaron a ser entrevistados para este artículo, y varios de los que hablaron con el Times —algunos que apoyan el tratamiento, otros que lo cuestionan— pidieron no ser nombrados.

El entorno podría tener un efecto escalofriante en la investigación, dijo Natalie Nokoff, profesora adjunta de Endocrinología Pediátrica en la Universidad de Colorado, que hace poco realizó un estudio de próxima publicación que muestra que un periodo de tratamiento más largo con bloqueadores de la pubertad estaba asociado con una menor densidad ósea.

“La investigación científica bien intencionada podría ser malinterpretada” y explotada con fines políticos, afirmó.

La posibilidad de ese resultado es descorazonadora para las familias de Emma Basques, Chavira y la adolescente de Nueva York. A pesar de sus diferentes experiencias, comparten las mismas esperanzas para la medicina transgénero: menos insultos y más ciencia.

© 2022 The New York Times Company