Saldos del derrumbe del Fonsabi

Ya no hay duda. Las personas más pobres del país salieron perdiendo con la transición del Seguro Popular al Instituto de Salud Para el Bienestar (Insabi). Hoy, el Gobierno no sólo destina menos recursos por paciente, sino que también ha desmantelado el fondo que cubría enfermedades de alto costo como el cáncer, VIH/sida o enfermedades congénitas.

El resultado: la falta de acceso a los servicios de salud –un indicador de pobreza que considera si una persona cuenta con afiliación o derecho a recibir servicios médicos por parte de alguna institución–, que había reducido de 29.23 % (33.48 millones de personas) en 2010 a 16.18 % (20.24 millones) en 2018, aumentó en 2020 hasta 28.2 % (35.7 millones de personas), según el Coneval. ¹

Más que una promesa, era una hazaña

La crítica de origen al Seguro Popular era que sólo daba atención a las personas que voluntariamente se afiliaban (a veces, pagando una cuota), y que la cobertura era limitada: sólo 294 servicios de primer y segundo nivel y 66 enfermedades de alto costo. Así, el Insabi nació con la promesa de cubrir todos los padecimientos médicos de todas las personas sin seguridad social formal. Una promesa, de entrada, vana, pues no se proporcionaron los recursos necesarios; es decir, nunca tuvo un modelo de financiamiento sostenible que la hiciera factible.

En tiempos del Seguro Popular, el Gobierno debía aportar una cuota por cada afiliado al sistema, ² es decir, per cápita. En 2018 contó con 51 millones de afiliados. Con el Insabi se eliminó esa cláusula y sólo se estipuló que la Secretaría de Hacienda debía, al menos, mantener el mismo presupuesto que el del ejercicio anterior. En pocas palabras, con la creación del Insabi se incrementó la población objetivo y el número de padecimientos a cubrir, pero no se establecieron nuevos mecanismos presupuestarios, o peor aun: se debilitó el compromiso del Gobierno para financiar al instituto. Una contradicción tan grande, que parece que contar con un Insabi disfuncional era la intención verdadera.

Si se hubiera mantenido la metodología del Seguro Popular –aportar una cuota por cada afiliado–, el Gobierno federal tendría que haber otorgado 87.4 mmdp ³ en subsidios para la prestación de servicios públicos de salud en 2022, tomando a 66 millones de personas como la nueva población objetivo del Insabi. Sin embargo, presupuestó sólo 66.7 mmdp, 24 % (20.6 mmdp) menos, y pagó 54 mmdp, 38 % (33.6 mmdp) menos de lo que hubiera debido aportar con un esquema presupuestal per cápita. No sorprende que el Insabi no se dé abasto.

Según Octavio Gómez Dantés, especialista en salud pública, uno de los principales problemas del modelo del Insabi es que la Secretaría de Salud tiene la obligación de proporcionar todos los servicios de manera gratuita con un presupuesto bastante limitado, que en muchos centros ha disminuido.

“Lo que sucede con los centros de salud que prometen todo con recursos escasos es que la gente acaba recibiendo la promesa de atención en el futuro, es decir, aparecen listas de espera larguísimas. En casos de enfermedades como el cáncer, la gente acaba muriendo antes de que se pueda atender”, dice para México Evalúa.

Al padecimiento se suma el recorte

La escasez de insumos se vuelve todavía más grave cuando lo que va de por medio es la atención de enfermedades de alto costo, debido al desmantelamiento del Fondo de Salud Para el Bienestar (Fonsabi). En tiempos del Seguro Popular, el Fideicomiso del Sistema de Protección Social en Salud (FSPSS), que cubría 66 enfermedades de alto costo, gastaba en promedio 9.8 mmdp en este cometido. En 2021, los recursos Fonsabi destinados a cubrir enfermedades catastróficas, como cáncer o VIH/sida, fueron de sólo 2.8 mmdp, 71 % (7 mmdp) menos que en promedio del sexenio pasado. Al segundo trimestre de 2022 –los datos más recientes disponibles–, sólo se reportó un gasto de 52.7 mdp, 99 % menos frente al promedio. Esto se suma a la disminución del gasto dedicado a subsidios en salud, para el gasto corriente del Insabi.

No ha habido ningún padecimiento que se haya salvado de los recortes presupuestales. Por ejemplo, el gasto en atención de pacientes con VIH/sida promedió 3.6 mmdp el sexenio pasado, pero en 2021 se reportó un gasto de sólo 1.8 mmdp: un recorte de 48 % (1.7 mmdp). Lamentablemente, este recorte es el menos grave en porcentaje…

Y es que el padecimiento con el recorte porcentual más grave fue la atención de cáncer infantil, al cual se destinaron sólo 15 mdp del Fonsabi en 2021, 97 % (450 mdp) menos que el promedio. No extraña para nada que hayan aumentado los reportes de desabasto de quimioterapias para niños con cáncer.

No menos grave, la atención del cáncer de mama obtuvo en 2021 sólo 170 mdp de fondeo, 93 % (2.3 mmdp) menos frente al promedio; los cuidados intensivos neonatales 71 mdp, 93 % (1 mmdp) menos, y los trastornos infantiles congénitos, 17 mdp, 93 % (219 mdp) menos que el promedio.

La caída en el financiamiento de enfermedades de alto costo por parte del Fonsabi implicó que las personas sin seguridad social formal tuvieran que afrontar por su cuenta mayores gastos catastróficos, y en plena pandemia. Según el Coneval, ⁴ las personas incurren en gastos catastróficos en salud cuando sus gastos de bolsillo para ese fin representan más del 30 % de su capacidad de pago o ingreso disponible. En 2018 el 2.29 % de las personas con afiliación al Seguro Popular incurrieron en gastos catastróficos, mientras el 1.29 % de los afiliados a instituciones de salud formales incurrieron en dichos gastos, es decir, sólo un punto porcentual menos que la gente más vulnerable.

Entretanto, en 2020 el 4.14 % de las personas que cuentan sólo con Insabi reportó incurrir en gastos catastróficos, mientras que las personas con otros sistemas de salud lo hicieron sólo en un el 2.81 %, 1.3 puntos menos que las personas con Insabi. En otras palabras, en 2020 la proporción de personas que incurrió en gastos catastróficos aumentó 1.85 puntos frente a 2018, mientras que aquéllos protegidos por el resto de sistemas de salud formal aumentó 1.52 %. El Insabi se imaginó para combatir la privatización del sistema de salud, pero ha conseguido justo lo contrario.

Un retroceso de décadas

En cuanto a la mortalidad, parece que la menor atención y fondeo contra el cáncer de mama ya cobró factura. En el Cuarto Informe de Gobierno se lee que en 2021 la tasa de mortalidad por cada 100 mil mujeres fue de 20.9, 1.4 puntos porcentuales más que en 2018. Para el cierre de 2022 se estima una tasa de mortalidad de 21.3 mujeres por cada 100 mil. La mortalidad causada por otras enfermedades puede estar apenas gestándose.

Según Santos Regino Uscanga, expresidente de Asociación Mexicana de Mastología AC y consultor en Gestión de Calidad en Sistemas de Salud, cada vez son más comunes las mujeres que van a consulta y que se les detecta un cáncer ya avanzado o en estado de metástasis. Esto se debe a la saturación de los sistemas públicos de salud, que limitan la detección oportuna del cáncer a través de mastografías, o incluso a la menor vacunación contra el virus del papiloma humano, que causa el cáncer cérvico-uterino. “En uno o dos años más se va a venir el cáncer avanzado severo”, advierte.

Además, los menores recursos para la atención en salud provocan que los médicos no apliquen los mejores métodos para el tratamiento de enfermedades, explica Xavier Tello, analista de políticas de salud y autor del libro La Tragedia del Desabasto. Por ejemplo, en el caso del cáncer, los tratamientos más avanzados consisten en tipificar cada caso a nivel genómico, y elegir una terapia específica que no puede interrumpirse ni modificarse. Sin embargo, la falta de presupuesto provoca en muchas ocasiones la carencia de resonancias magnéticas, de inmunohistoquímica o de análisis de genética molecular.

“Los médicos están empezando a cambiar su conducta. Hoy los médicos dudan en iniciar los mejores tratamientos, porque no saben si van a tener los medios para diagnosticar y si lo tendrán disponible el mes que entra. Ése es el peor de los escenarios: en vez de llegar al mejor tratamiento, se deja a la gente en quimioterapia básica. Es un retroceso de 30 años en el tratamiento del cáncer. El resultado es que aumenta la mortalidad de los pacientes”, expresa Tello.

La promesa de garantizar el acceso universal a la salud para las personas sin seguridad social fue una simulación. Con la transición del Seguro Popular al Instituto de Salud Para el Bienestar (Insabi), el Gobierno recortó el presupuesto corriente para la atención médica y también desmanteló el Fonsabi. Lo anterior ya se ve reflejado en mayores carencias de acceso a la salud por parte de la población, mayores gastos de bolsillo y la caída en las consultas médicas. Además, apenas comenzamos a ver los efectos más graves: un aumento de la mortalidad.

El Gobierno de “primero los pobres” ha violado el derecho a la salud.

* Mariana Campos es coordinadora del programa de Gasto Público de México Evalúa. Jorge Cano es investigador de dicho programa.

¹ Coneval (2022). Evaluación Estratégica de Salud. Primer informe.

² Ley General de Salud 2013. Artículo 77 bis 12.

³ Se utilizó la metodología de cálculo establecida por la ASF en la Auditoría de Desempeño 182-DS de la Cuenta Pública 2018. Sistema de Protección Social en Salud. Precios actualizados por inflación. Disponible aquí.

⁴ Coneval (2022). Idem.