Programa de Florida que debía ayudar a niños discapacitados enfrenta costoso ajuste de cuentas

·8  min de lectura
Emily Michot/emichot@miamiherald.com

Durante años, un programa de la Florida que se comprometió a pagar los gastos médicos de los niños que sufren lesiones cerebrales catastróficas al nacer ha estado ahorrando millones de dólares al trasladar los costos a los contribuyentes. El programa debía pagar las cuentas de un fondo alimentado con las tarifas pagadas por médicos y hospitales, pero en su lugar facturaba al Medicaid, financiado por los contribuyentes.

Pero las cosas han cambiado significativamente.

El Tribunal Federal de Apelaciones del Onceno Circuito falló que una demanda de denunciantes que impugnó la antigua política de la Asociación de Compensación de Lesiones Neurológicas Relacionadas con el Nacimiento de la Florida (NICA), puede seguir adelante.

Un caso de denuncia similar en Virginia, el único estado con un programa parecido al NICA, terminó con la victoria de los denunciantes, lo que supuso el reembolso de decenas de millones a Medicaid, que atiende a personas pobres y discapacitadas. El programa de Virginia ya no dirige las familias al Medicaid.

Si los denunciantes —los mismos que presentaron la demanda en Virginia— se imponen en la Florida, sería solo la reforma más reciente en un programa que fue revisado el año pasado por los legisladores estatales tras la publicación de una serie de investigación, Birth & Betrayal, por parte del Miami Herald y la redacción sin fines de lucro ProPublica.

Los administradores de la NICA tienen derecho a apelar el fallo, pero no han dicho qué piensan hacer.

“La decisión se basará en lo que más beneficie a nuestras familias”, dijo Melissa Jaacks, directora ejecutiva de la NICA.

Dado que la junta de la NICA ya votó para dejar de exigir a las familias que vayan al Medicaid antes de intentar que la NICA les reembolse, la única interrogante real que queda podría ser si —y cuánto— la NICA tendría que pagar al estado.

Lo que está en juego es enorme para la NICA, que tiene casi $1,700 millones en activos.

Lo que se discute es qué programa —la NICA o el Medicaid— paga primero la atención médica. Ambos han argumentado que es responsabilidad de la otra agencia, dejando a las familias en el aire.

Si el fallo del Tribunal de Apelaciones se mantiene, los administradores de la NICA podrían verse obligados a devolver más de $140 millones, y cualquier posible sanción, por concepto de gastos médicos que el Medicaid de la Florida cubrió en el pasado.

La demanda de los denunciantes, que se presentó en abril de 2019, pero dejó de estar sellada en septiembre de 2020, alega que la política de la NICA, que los administradores aplicaron durante décadas, de hecho fue un robo a los contribuyentes estatales y federales, quienes financian el Medicaid.

Scott Austin, abogado que representa a la familia que presentó la demanda de los denunciantes, dijo en una declaración por escrito que no había esperado que la NICA y su junta directiva persistieran en la misma defensa después que fuera rechazada por los tribunales. Los denunciantes que presentaron la queja recibirán alrededor del 20% de cualquier sentencia o acuerdo que implique a la NICA.

El presidente de la junta directiva de la NICA, nombrado el año pasado para encabezar una serie de reformas, dijo a los padres de la NICA: “Los escuchamos”.

“Estamos satisfechos, pero no sorprendidos, por la reciente opinión del Onceno Circuito que rechaza la defensa jurídica de la NICA”, dijo Austin. “Seguimos sorprendidos, sin embargo, por la voluntad de la nueva junta de la NICA de gastar fondos del plan para defender un caso en el que cuatro jueces federales fallaron en su contra. Está claro que la NICA es un tercero responsable ante Medicaid”.

Jaacks dijo que no sabía cuánto gastó la NICA para defenderse de la demanda, pero que los administradores del programa no esperaban que el tribunal de apelaciones rechazara la defensa de la NICA de que es una “rama del estado” y, por lo tanto, inmune a la demanda, a pesar de un fallo similar que rechazó ese argumento en septiembre de 2020 emitido por el juez federal de distrito William Dimitrouleas en Fort Lauderdale.

“Ciertamente nos sorprendió que el tribunal rechazara el argumento de que la NICA es inmune a la demanda”, dijo Jaacks en un correo electrónico. “Vamos a seguir con la revisión de la apelación del asunto”.

La dependencia de la NICA del Medicaid, que durante mucho tiempo estuvo tan poco financiada que los servicios se racionaron, se puso de manifiesto en Birth & Betrayal. La serie decía que la NICA había amasado una fortuna en activos mientras arbitrariamente negaba y retrasaba la atención a los padres, algunos de los cuales decían haber sido empujados al borde del abismo cuidando a sus hijos discapacitados.

Los legisladores de la Florida respondieron con una revisión del programa, mejorando drásticamente las prestaciones para los niños y sus familias, y añadiendo a la junta de la NICA, por primera vez, un puesto que debía ser ocupado por el padre de un niño en el programa y un segundo puesto para un activista en favor de las personas con discapacidades. Todos los miembros de la junta directiva de la NICA también renunciaron, y la directora ejecutiva renunció tras 20 años al frente del programa.

Al ponerse del lado de Dimitrouleas, el panel de tres jueces del Onceno Circuito en Atlanta consideró que la NICA opera el fondo de forma independiente de la Florida, administrando el plan, decidiendo si se pagan las reclamaciones y gestionando sus fondos sin necesidad de la aprobación del estado.

Pero la prueba “más importante” que establece la independencia de la NICA con respecto a la Florida, y su capacidad para demandar y ser demandado, es que la tesorería del estado no tendría que intervenir si el programa se volviera insolvente como habían alegado los abogados de la NICA.

“El argumento de la NICA que la tesorería estatal tendría que intervenir si el fallo es lo suficientemente voluminoso es muy especulativo”, escribió el tribunal. “Ese argumento pasa por alto la posición muy solvente de la NICA. De hecho, es poco probable que las sentencias sean lo suficientemente elevadas como para agotar los fondos de la NICA”.

“Pero quizás aún más significativo, ni siquiera sabemos si el estado pagaría si la NICA no tuviera suficiente dinero. Basándonos en la información presentada por las partes, es igual de probable que la Legislatura deje que la NICA se declare insolvente y abandone todo el programa”.

Desde su creación en 1988, la NICA tenía una política de “el Medicaid paga primero”. Solo después que el Medicaid rechazaba una reclamación y se agotaban las apelaciones —un proceso que podía durar meses—, era que la NICA estudiaba cubrir el costo. Los padres dijeron al Herald que la búsqueda de atención se convertía a veces en una pesadilla, con múltiples rechazos necesarios antes que la NICA interviniera.

Pero los legisladores de la Florida aprobaron el año pasado un proyecto de ley que puso fin a la dependencia de la NICA del Medicaid. La Agencia Estatal para la Administración de Servicios Médicos (AHCA), que supervisa el Medicaid, gastó más de $140 millones en los últimos 33 años para cubrir los ingresos, atención a domicilio y otras necesidades médicas de los niños del programa, según un informe reciente de los administradores de la AHCA.

La nueva junta directiva de la NICA echó atrás esa política en octubre, adoptando nuevas reglas que ponen a la NICA en primer lugar para pagar la atención médica de los individuos cubiertos tanto por la NICA como el Medicaid; alrededor de 125 de las 224 personas que están en el programa. Esto facilitará a los padres la obtención de cuidados y equipos para sus hijos.

Pero el cambio de política aplica solo a los gastos cubiertos por el Medicaid incurridos después que se promulgaron las reformas legislativas en junio de 2021. No se sabe si la AHCA intentará recuperar parte o todo de los más de $140 millones que el Medicaid gastó en el pasado.

La demanda de los denunciantes fue presentada por la familia de un niño de Virginia gravemente discapacitado llamado Cody Arven. En julio de 2015, la familia cuestionó las políticas del Programa de Compensación de Lesiones Neurológicas Relacionadas con el Nacimiento de Virginia. Este fue el modelo de la Florida.

En su demanda, Veronica y Theodore Arven, este último ya fallecido, acusaron al fondo de Virginia de pasar sus costos en el Medicaid, lo que es ilegal. Cody Arven fue aceptado en el programa de Virginia después de sufrir graves lesiones durante su nacimiento en 2003.

En 2018, el programa de Virginia resolvió la demanda pagando $20.7 millones al gobierno federal y aceptando dejar de trasladar los costos al Medicaid. Los Arven recibieron $4.1 millones del acuerdo por presentar la demanda.

En ese mismo mes, el programa de Virginia empezó a comprar seguros médicos privados para todos los niños cubiertos que habían dependido principalmente del Medicaid, dijo George Deebo, el director, quien agregó que el cambio provocó un aumento del 20% en el gasto del programa.

Jaacks dijo que la NICA de la Florida está siguiendo un camino similar al de Virginia una vez más, eligiendo pagar la cobertura de seguros médicos privados para las personas en el programa. Dijo que los administradores del programa están trabajando con AHCA para garantizar una “transición sin contratiempos” conforme la NICA asume la responsabilidad principal de pagar la atención médica antes que el Medicaid.

“Nuestro enfoque es garantizar que esta transición sea lo más fácil posible para nuestras familias”, dijo Jaacks.

Nuestro objetivo es crear un lugar seguro y atractivo para que los usuarios se conecten en relación con sus intereses. Para mejorar la experiencia de nuestra comunidad, suspenderemos temporalmente los comentarios en los artículos.