Pacientes moribundos con enfermedades raras luchan por recibir terapias experimentales

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A los 15 años, Autumn Fuernisen se está muriendo. A los 11 años le diagnosticaron un raro trastorno cerebral degenerativo que no tiene cura ni forma de frenarlo: la enfermedad de Huntington de inicio juvenil.

"Hay muchas cosas que solía hacer bien", dice su madre, Londen Tabor, que vive con su hija en Gillette, Wyoming. Autumn habla con dificultad y sus habilidades cognitivas son más lentas. Necesita ayuda para muchas tareas, como escribir, bañarse y vestirse, y aunque puede caminar, no tiene equilibrio.

Autumn ha sido rechazada en los ensayos clínicos por ser demasiado joven.

"Es muy frustrante para mí", dijo Tabor. "Vendería mi alma por intentar conseguir cualquier tipo [de tratamiento] para ayudar a mi hija".

Para pacientes como Autumn, con enfermedades graves o que ponen en peligro su vida de forma inmediata, que no cumplen los requisitos para participar en los ensayos clínicos y han agotado todas las opciones de tratamiento, quizás haya otra opción: buscar la aprobación de la Food and Drug Administration para el acceso ampliado, o uso compasivo, de las terapias experimentales.

Es difícil encontrar cifras definitivas, pero estudios de investigadores, acciones de fabricantes de medicamentos y opiniones de expertos sugieren que obtener un acceso ampliado a terapias no probadas para enfermedades raras es más difícil que para enfermedades más comunes, como el cáncer.

Incluso con el aumento de los tratamientos experimentales, los pacientes con enfermedades raras se enfrentan con frecuencia a la falta de voluntad de las empresas farmacéuticas para proporcionarlos antes de que se completen los estudios clínicos. El desarrollo de fármacos para estas enfermedades es un proceso especialmente frágil porque las poblaciones de pacientes son pequeñas y a menudo diversas, con genética, síntomas y otras características diferentes, lo que dificulta el estudio de los efectos de los medicamentos.

Los fabricantes de medicamentos creen que ofrecer un fármaco antes de que se terminen los estudios podría perjudicar su desarrollo y poner en peligro la aprobación de la FDA.

Las empresas que trabajan en terapias para enfermedades raras, especialmente las más pequeñas, podrían sentir esas repercusiones de forma aguda, dijo Lisa Kearns, investigadora de la división de ética de la facultad de medicina de la New York University y miembro del grupo de trabajo de la división sobre uso compasivo y acceso previo a la aprobación. "No hay tanta inversión en las enfermedades raras, así que un acontecimiento [adverso] podría asustar al ya limitado número de inversores potenciales".

Entre los fármacos que no se pusieron a disposición del uso compasivo el año pasado hasta que se completaron los estudios se encuentran Evrysdi, para la atrofia muscular espinal; Enspryng, para una enfermedad autoinmune del nervio óptico y la médula espinal llamada trastorno del espectro de la neuromielitis óptica; y Viltepso, para ciertos pacientes con distrofia muscular de Duchenne.

Un portavoz de Roche, que fabrica Evrysdi y Enspryng y está trabajando en un tratamiento para la enfermedad de Huntington, dijo que la decisión no estuvo ligada al tipo de enfermedad, sino a la política de la empresa: Roche no establece programas de acceso ampliado para ningún fármaco hasta que se dispone de los resultados de un ensayo clínico de fase 3. (Esos estudios de fase 3 suelen ser las últimas pruebas que se realizan antes de que la empresa busque la aprobación del fármaco.)

El medicamento experimental de otra empresa para la miastenia gravis, una enfermedad autoinmune que provoca debilidad muscular esquelética, tampoco estuvo disponible a través de un programa de acceso ampliado hasta que se completó la investigación el año pasado, y no se han puesto en marcha programas para una terapia que se está estudiando en un ensayo clínico de fase 3 para la enfermedad de Huntington y para la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), una enfermedad neurodegenerativa mortal a menudo denominada enfermedad de Lou Gehrig.

Una ligera, pero notable, desviación: El fabricante de fármacos Biogen acordó este año permitir que determinados pacientes de ELA reciban un fármaco experimental a partir del 15 de julio, una vez finalizadas las pruebas pero antes de que se conozcan los resultados.

La doctora Merit Cudkowicz, neuróloga del Hospital General de Massachusetts en Boston, ha ayudado a los pacientes a obtener terapias a través del acceso ampliado. Desde septiembre de 2018, ella y sus colegas lanzaron 10 programas que buscan emparejar a las personas con las terapias contra la ELA que están desarrollando las compañías farmacéuticas, pero solo unos 120 pacientes han recibido terapias de esta manera. En 2015, se estimó que más de 16 mil personas en Estados Unidos tenían ELA y la mayoría no cumplen los requisitos para participar en los ensayos clínicos debido a la progresión de su enfermedad o a unos requisitos de elegibilidad muy estrictos.

Estos ejemplos contrastan con algunos medicamentos para problemas más comunes. Gleevec, para la leucemia, se ofreció a miles de pacientes a través de programas de acceso ampliado antes de que el fabricante completara los estudios clínicos que llevaron a la aprobación de la FDA. Videx, para el VIH/SIDA, e Iressa, para el tipo más común de cáncer de pulmón, se ofrecieron de forma similar a un gran número de pacientes incluso mientras se realizaban los ensayos clínicos.

El año pasado, Novartis ofreció a más de siete mil pacientes de todo el mundo acceso anticipado a medicamentos contra el cáncer.

Los médicos también informan que conseguir fármacos experimentales para pacientes con cáncer es relativamente sencillo. Se encuestó a más de 200 médicos de todo el país y, entre los que solicitaron acceso, casi el 90 por ciento dijo haber conseguido fármacos aún en investigación para pacientes que no respondían a las terapias aprobadas.

Los investigadores californianos encontraron tendencias similares en una revisión de 23 campañas en redes sociales lanzadas por pacientes entre 2005 y 2015 en busca de una variedad de tratamientos experimentales. Mientras que siete de los 19 pacientes con cáncer recibieron acceso temprano a los medicamentos solicitados, no se permitió el acceso a tres pacientes con enfermedades raras, aunque a uno de ellos se le permitió inscribirse en un ensayo clínico.

Las empresas basan su decisión de proporcionar una terapia a través del acceso ampliado en una serie de factores, explicó Jess Rabourn, director general de WideTrial, que ayuda a las empresas farmacéuticas a ejecutar programas de uso compasivo. En general, debe haber pruebas de que los pacientes pueden tolerar el tratamiento y una expectativa de que cualquier beneficio supera el riesgo, dijo.

"La idea de que hay que esperar a que se investigue es una tontería", afirmó. "Estamos hablando de pacientes que van a morir si se les dice que esperen".

Pero los fabricantes de medicamentos suelen verlo de otra manera, aunque las pruebas sugieren que la concesión de un acceso anticipado muy raramente interrumpe la aprobación de un medicamento.

Kearns explicó que las empresas suelen esperar hasta la fase 3, o después, porque pueden estar "relativamente" seguros de la seguridad y eficacia de un medicamento. "No quieren perjudicar a los pacientes, por supuesto, pero tampoco quieren amenazar la eventual aprobación reglamentaria del fármaco con un acontecimiento adverso en [una] población de pacientes muy enfermos".

Melissa Hogan, que asesora sobre ensayos clínicos para enfermedades raras y es representante de pacientes de la FDA, atribuye la falta de acceso al alto costo de las terapias y a la naturaleza unida de la comunidad de enfermedades raras, donde los pacientes y sus familias suelen crear grupos en redes sociales e intercambiar ideas y planes de tratamiento. Las empresas "saben que si un paciente consigue acceso, otros pacientes lo sabrán" y pedirán acceso, dijo Hogan, que tiene un hijo con mucopolisacaridosis tipo II. Eso podría abrumar a los pequeños fabricantes de medicamentos con poca capacidad de fabricación.

Estas preocupaciones hacen que "muchas empresas [se] limiten a levantar las manos y adoptar una línea dura de no [acceso ampliado] hasta que lleguen a la etapa de aprobación", dijo Hogan.

La ley Right to Try de 2018 ofrece otra opción para algunos pacientes. A diferencia del acceso ampliado, la ley aplica solo a las solicitudes de medicamentos (no de dispositivos médicos) y no requiere la aprobación de la FDA o de una junta de revisión institucional, un comité que revisa y supervisa a las personas que participan en la investigación para su protección. La legislación, sin embargo, no obliga a las empresas a conceder una solicitud.

Para Cali Orsulak, el acceso ampliado puede ser la única opción de su marido. Le diagnosticaron esclerosis lateral amiotrófica en 2019, a los 43 años.

"Hicimos todo lo que pudimos con el nivel de conocimientos que teníamos para buscar ensayos clínicos por todo Canadá y Estados Unidos, y luego llegó el COVID y se hizo cada vez más difícil", dijo Orsulak, explicando que viven en Canadá pero buscan atención médica en Estados Unidos. "Ahora que mi marido ha progresado, es aún más difícil entrar en los ensayos clínicos".

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